Перший етап - пошарове розсічення тканин до апоневроза і оголення грижового мішка.
Другий етап - розтин грижового мішка роблять осторож-но з тим, щоб не пошкодити роздуті петлі кишечника, які щільно прилягають до стінки грижового мішка. При ковзних пахових і стегнових грижах є небезпека пошкодження стінки товстої кишки або сечового міхура. Розкривши грижової мішок, видаляють «грижові воду». Для попередження зісковзування в черевну порожнину ущемлених органів асистент хірурга утримує їх за допомогою марлевої серветки. Неприпустимо розсічення обмежує кільця до розтину грижового мішка, так як необстежених ущемлені органи перемістяться в черевну порожнину разом з інфікованою «грижової водою».
Третій етап - розсічення обмежує кільця виробляють під контролем зору, щоб не пошкодити припаяні до нього зсередини органи. При стегнових грижах розріз проводять медіально від шийки грижового мішка щоб уникнути пошкодження стегнової вени, розташованої у латеральної сторони мішка. При пупкових грижах ущемляє кільце розсікають в поперечному напрямку в обидві сторони.
Четвертий етап - визначення життєздатності ущемлених органів є найбільш відповідальним етапом операції. Після розтину обмежує кільця і введення в брижі кишки розчинуновокаїну з черевної порожнини виводять ті частини ущемлених органів, які перебували вище обмежує кільця. Не можна сильно підтягувати кишку, так як може вироб-ти розрив (відрив) її в області странгуляційної борозни. Якщо немає явних ознак некрозу, ущемлену кишку зрошують теплим фізіологічним розчином хлориду натрію. Важливо пам'ятати, що некроз кишки починається зі слизової оболонки, а зміни в стінці кишки, видимі з боку її очеревинної покриву, з'являються пізніше. Основні критерії життєздатності тонкої кишки: відновлення нормального рожевого кольору кишки, відсутність странгуляційної борозни і субсерозних гематом, збереження пульсації дрібних судин брижі і перистальтичних скорочень кишки. Безперечні ознаки нежиттєздатності кишки: темне забарвлення кишки, тьмяна серозна оболонка, в'яла стінка кишки, відсутність пульсації судин брижі, відсутність перистальтики кишки.
П'ятий етап - нежиттєздатну кишку треба видаляти. Від видимої з боку серозного покриву кордону некрозу потрібно резецировать не менше 30-40 см приводить відрізка кишки і 15-20 см відвідного відрізка.
Резекція кишки повинна бути проведена при виявленні в стінці кишки странгуляційної борозни, субсерозних гематом, великого набряку, інфільтрації і гематоми брижі кишки. При обмеженні ковзають гриж виникає необхідність в оцінці життєздатності тієї частини органу, що не покрита очеревиною. При виявленні некрозу сліпий кишки виробляють серединну лапаротомію і виконують резекцію правої половини товстої кишки з накладенням илеотрансверзоанастомоза. Операцію закінчують пластикою грижових воріт. При некрозі стінки сечового міхура необхідна резекція сечового міхура з подат-ням епіцістостоми. У важких випадках околопузирний кліть-чатку тампонируют і накладають епіцістостому.
Шостий етап - защемлений сальник резецируют окремими ділянками без утворення великої загальної кукси. З масивної кукси сальника можливо зісковзування лігатури і возникно-вение в результаті цього кровотечі з судин сальника в черевну порожнину.
Сьомий етап - при виборі методу пластики грижових воріт слід віддати перевагу найбільш простим. Наприклад, при невеликих пахових косих грижах у молодих людей слід застосовувати спосіб Жирара-Спасокукоцького-Кимбаровского, при прямих пахових і складних пахових грижах - способи Бассини і Постемпского.
При защемленої грижі, ускладненої флегмоной грижового мішка. операцію треба починати зі серединної, лапаротомії (перший етап) для зменшення небезпеки інфікування черевної порожнини вмістом грижового мішка. Під час лапаротомії проводять резекцію кишки в межах життєздатних тканин. Кінці резецированного ділянки кишки вшивають. Між приво-дящей і відводить петлями накладають анастомоз кінець в кінець або бік у бік. На цьому етапі операції може бути здійс-ствлена ізоляція порожнини очеревини від порожнини грижового мішка. З цією метою навколо гирла грижового мішка розсікають паріеталь-ву очеревину і отпрепаровивают її в сторони на 1,5-2 см. Приводять і відводять петлі резецированной кишки поблизу грижових воріт прошивають двома рядами механічних швів (або перев'язують двома лігатурами). Потім між швами (лігатурами) перетинають петлі резецированной кишки і видаляють їх разом з частиною їх брижі. Над сліпими кінцями обмежений-ної кишки, що знаходиться в грижовому мішку, зшивають паріеталь-ву очеревину. Краї отпрепарованной парієтальної очеревини зшивають. Таким чином порожнину очеревини ізольована від порожнини грижового мішка. Рану черевної стінки вшивають пошарово наглухо.
Другий етап - хірургічна обробка гнійного вогнища (Гри-жевой флегмони).
Радикальна хірургічна обробка гнійного вогнища заклю-чає в висічення нежиттєздатних, некротизованих, ін-фільтрірованних тканин. Ціаноз, різка гіперемія шкіри - провісники її подальшого некрозу. Вірогідним ознакою життєздатності тканин є рясне капілярний крово- перебіг. Розріз слід робити з урахуванням анатомо-топографічної характеристики локалізації грижового флегмони. Над грижею розсікають пошарово тканини. Грижової мішок вскри-ють, видаляють гнійний ексудат. Грижові ворота обережно надсекают настільки, щоб витягти ущемлену кишку і її сліпі кінці приводить і відводить відрізків. Після видалення защемленої кишки відокремлюють гирлі і шийку грижового мішка від грижових воріт. Пластику грижових воріт не виробляють. На краю грижових воріт накладають кілька швів з метою попередження в післяопераційному періоді евентрації. Далі видаляють грижової мішок разом зі зміненими тканинами (при пупкових, епігастральній грижах це можливо зробити єдиним блоком).
Хірургічну обробку гнійного вогнища завершують дренірова-ням рани. Перфорований дренаж укладають на дно рани, кінці дренажу виводять з рани через здорові тканини. Наводячи-щий кінець дренажу під'єднують до системи від переливання крові з антибактеріальними препаратами, відвідний кінець з'єднують з трубкою, опущеної в банку з антисептиком. Через дренаж осу-ють тривале постійне «проточное» промивання рани антибактеріальними препаратами.
Головне завдання «проточного» методу дренування - забезпе-ня достатнього відтоку виділень з рани. Використання мощ-них сучасних антисептиків (диоксидин, фурагин калію) позво-ляет домогтися повного знищення рановий мікрофлори. Доста-точно ефективно промивання ран розчинами фурациліну, бор-ної кислоти, бікарбонату натрію. Переваги даного ме-тода дренування: технічна простота і доступність.
Метод активного хірургічного лікування гострих гнійних за-болевания включає можливо раннє закриття рани поверх-ності за допомогою первинних, первинних відстрочених, ранніх вто-ковий швів.
Основною умовою для накладення швів на гнійну рану яв-ляется проведення повноцінної хірургічної обробки гнійної рани або очищення її хіміотерапевтичними засобами. Звичайні-ний вузловий шов, прошиваються через всі шари рани, забезпечує хорошу адаптацію країв і стінок рани.
Необхідною компонентом комплексного лікування хворих повинно бути проведення антибіотикотерапії (загальної та місцевої). Вибір антибіотика повинен здійснюватися з урахуванням чутливості до нього збудника.
Післяопераційна летальність. Небезпека обмеження грижі для життя хворого зростає в міру удли-вати часу, що пройшов з моменту обмеження до операції. Летальність після операцій, вироблених після початку ущемлені-ня в перші 6 год, становить 1,1%, в терміни від б до 24 год - 2,1%, пізніше 24 год - 8,2%. Після операцій, під час яких вироб-дили резекцію кишки, летальність становить 16%. При флегмоні грижового мішка, коли резекцію кишки виробляли шляхом лапаротомії, летальність досягає 24%
Довідник по клінічної хірургії, під редакцією В.А. Сахарова
Ще статті про грижах: