1. спонтанна: рідко
2. посттравматическая (частіше): 67-77% випадків (включаючи хворих після оперативних втручань на підставі черепа і транссфеноідних операцій):
A. негайна
B. відстрочена
У пацієнтів з отореей і ринореей після ЧМТ або з повторними менінгітами слід підозрювати лікворну фістулу.
Травматична фістула: виникає у 2-3% всіх постраждалих з ЧМТ; у 60% вона виникає протягом декількох днів, в 95% випадків протягом 3 месяцев10. У 70% випадків ринорея припиняється протягом 1 тижня, а у решти випадках зазвичай протягом півроку. Спонтанний припинення нетравматичної ринореи спостерігається тільки в 33% випадків.
Співвідношення дорослі: діти складає 10: 1, у віці до 2 років вона зустрічається рідко. Нетравматичне ринорея в основному виникає у дорослих> 30 років. Аносмія часто спостерігається при травматичної лікворі (78%) і рідко при спонтанной11. Оторея в більшості випадків (80-85%) припиняється х 5-10 д.
Лікворних фістули були виявлені в 8,9% на 101 випадок проникаючої ЧМТ, що супроводжувалося підвищеним ризиком інфікування в порівнянні з проникаючими ушкодженнями без ликворного свища (50% проти 4,6%). Частота лікворних фістул після операцій на підставі черепа доходить до 30%.
Можливі шляхи закінчення ліквору
1. клітини соскоподібного відростка (особливо після операцій на ЗЧЯ, наприклад, невриномі слухового нерва (НСН)
2. повітряні осередки основної кістки (особливо після транссфеноідних операцій)
3. продірявлена платівка / дах гратчастої кістки (дно ПЧЯ)
4. фронтальні повітряні осередки
5. обмеження в порожньому турецькому сідлі і основний пазусі
6. по ходу ВСА
7. ямка Розенмюллера: розташовується одразу нижче кавернозного синуса, може бути відкрита при спилювання переднього клиновидного відростка для забезпечення доступу до АА ОФТАН
8. місце відкриття тимчасового латерального краніофарінгеального каналу
9. через шкіру при наявності хірургічного або травматичного ходу
10. через гребінь кам'янистій частині піраміди або внутрішній слуховий канал, а потім двома шляхами:
A. ринорея: через середнє вухо → євстахієву трубу → носоглотку
B. оторея: через пошкоджену барабанну перетинку → НСП
Спонтанна лікворна фістула
Часто виникає непомітно. Може бути помилково прийнята за алергічний риніт. На відміну від травматичних фістул вона може бути мінливою, здатність до розрізнення запахів зберігається, а пневмоцефалія спостерігається рідко.
Іноді спонтанна лікворна фістула може поєднуватися з наступними станами:
1. агенезия дна ПЧЯ (продірявлена пластинка) або СЧЯ
2. синдром порожнього турецького сідла: первинний або після транссфеноідального втручання
3. підвищення ВЧД і / або ГЦФ
4. інфікування параназальних синусів
5. пухлина: включаючи аденоми гіпофіза, менінгіоми
6. збереглися залишки краніофарінгеального каналу
7. АВМ
8. розтріскування підстави стремячка (вроджена аномалія), що може бути причиною ринореи через євстахієву трубу
1. у дітей: зазвичай проявляється менінгітом або втратою слуху
A. функції лабіринту (слух і балансування) збережені: зазвичай проявляється менінгітом; 3 можливих варіанти ходу фістули:
1) через канал лицевого нерва: може взаємодіяти зі середнім вухом
2) через петромастоідальний канал: уздовж шляхів артеріального кровопостачання слизової оболонки повітряних осередків соскоподібного відростка
3) уздовж борозни Гіртля (т.зв. тимпано-менінгеальна борозна): з'єднує ЗЧЯ з hypotympanum
B. аномалії лабіринту (з втратою слуху): один з варіантів дисплазії Мундіні, зазвичай представлений заокругленим лабіринт / кохлео, що дозволяє ЦСР проникати через овальне або кругле вікно в слуховий канал
2. дорослі: зазвичай проявляється втратою кондуктивной провідності і серозним виділенням, менінгітом (часто після отиту середнього вуха) або абсцесом мозку. Найчастіше відбувається через СЧЯ. Може бути за рахунок арахноідальних грануляцій, що руйнують стінку повітряних синусів
Спинальная: часто проявляється постуральной Г / Б, що поєднується з ригідністю м'язів потилиці і хворобливістю
Менінгіт при лікворної фістули
Частота менінгіту при посттравматичної лікворі становить 5-10%. Вона підвищується, якщо ликворея зберігається> 7 днів. Менінгіт частіше розвивається при спонтанних фістулах. Ризик виникнення менінгіту може бути вищим при постоперационной, ніж при посттравматичної фістули, тому що при останньої ВЧД зазвичай підвищений, що викликає витікання рідини назовні. Якщо до операції місце закінчення ліквору встановити не вдалося, то у 30% хворих в післяопераційному періоді знову виникає лікворея, причому у 5-15% з них встигає розвинутися менінгіт до того, як ликворея припиниться.
Менінгіт може викликати запально-сліпчівий процес в місці пошкодження, що веде до припинення ліквореї.
Пневмококової менінгіт: пневмококи є найбільш частими збудниками (в 83% випадків). Летальність в цих випадках нижче, ніж при пневмококової менінгіті без лікворної фістули (<10% по сравнению с 50%), возможно потому, что последний чаще встречается у пожилых ослабленных пациентов. Прогноз хуже у детей.
діагностика
Визначення пов'язана ринорея або оторея з лікворної фістули
3. цистернографія: Ендолюмбально введення радіонуклідного препарату з наступною сцинтиграфией або введення КВ при КТ
4. аносмия зустрічається в ≈5% випадках лікворних свищів
5. після операцій на підставі черепа (особливо із залученням великого поверхневого кам'янистого нерва) може бути псевдорінорея, можливо через гиперсекреции слизової носа при порушеній вегетативної регуляції слизової носа на стороні втручання. Часто поєднується з закладеністю носа і відсутністю сльозотечі на цій же стороні, іноді з почервонінням особи.
Визначення локалізації ликворного свища
У 90% випадків для визначення місця ликворного свища не потрібно проведення КТ-цистернографії з водорозчинним КВ.
1. КТ: для виключення ГЦФ і пухлини, що викликає обструкцію лікворних шляхів. Роблять тонкі фронтальні зрізи через всю ПЧЯ аж до турецького сідла
A. без КВ (можливо): для визначення кісткової анатомії
B. з в / в КВ: в місці закінчення ліквору зазвичай є ненормальне КУ прилеглого мозкової речовини (можливо через запалення)
2. КТ-цистернографія з водорозчинним КВ: метод вибору
3. оглядові краніограмми (корисні тільки в 21% випадків)
4. застарілі тести (в даний час не використовуються через наявність вищевказаних):
A. томографія в різних площинах: інформативна в 53% випадків; корисніше при травматичної лікворі
B. радіонуклідна цистернографія: може бути корисна в тих випадках, коли закінчення рідини відбувається занадто повільно або в дуже невеликій кількості, щоб це можна було виявити при КТ-цистернографії з водорозчинним КВ. Використовуються різні радіоізотопні препарати, включаючи альбумін людської плазми, мічений ізотопом йоду і 500 μКю індію DPTA. Ватні тампони встановлюють в носових ходах (передні відділи даху носа, задні відділи даху носа, сфена-етмоідальние кишеню, середній прохід, задні відділи дна носа) і позначають так, щоб була відома з локалізація. Потім ендолюмбально вводять радіоізотопний препарат, зазвичай шляхом ЛП. Сканування проводять в бічній, передньо-задній і задньої проекціях. При використанні індію сканування слід проводити незабаром після введення препарату. Через 4 години після введення повторюють сканування, беруть 0,5 мл крові для визначення активності препарату в плазмі і видаляють тампони. Потім тампони поміщають в індивідуальні контейнери і визначають рівень з радіоактивності щодо плазми. Співвідношення ≤1,3 вважається нормальним, а> 1,3 ознакою ліквореї. Якщо ликвореи не виявлено, можна знову встановити тампони в ніс і продовжити дослідження ще до наступного ранку.
Через лобову пазуху ліквор витікає в носоглотку, на відміну від свищів продірявленій пластинки, наперед від середньої носової раковини. При радіонуклідної цистернографії місце фістули вдається виявити в 50% випадків. Через кілька годин результати ісселедованія можуть бути помилковими внаслідок забруднення тампонів, що виникає за рахунок всмоктування радіопрепарати в кров і накопичення його в слизових залозах носових раковин. Також забруднення інших тампонів можливо в залежності від положення хворого
C. Ендолюмбально введення барвників: було результативним в деяких випадках при використанні індиго карміну або флуоресцеїну; ускладнення мінімальні або відсутні (× метиленовийсиній володіє нейротоксическим дією, тому його використовувати не можна)
5. МРТ: мало корисна при оцінці лікворних фістул
КТ-цистернографія з водорозчинним КВ
Метод вибору проводиться якщо:
1. не вдалося визначити місце свища при звичайній КТ (з фронтальними зрізами)
2. є клінічні ознаки ликвореи (при відсутності активної ликвореи місце закінчення ліквору вдається визначити рідко)
3. є множинні кісткові дефекти і важливо визначити через який саме з них відбувається ликворея
4. наявний на звичайній КТ кістковий дефект не відповідає ділянці підвищеної щільності мозкової речовини
Іогексол (який в загальному витіснив введення метрізаміда по 6-7 мл в концентрації 190-220 мг / мл) вводять в люмбальне САП через спинальну голку №22 (або 5 мл при пункції рівня С1-2). Пацієнта укладають на живіт в положення Тренделенбурга -70 ° із зігнутою шиєю на 3 хв. Під час КТ пацієнт продовжує лежати на животі з переразогнутой головою. Роблять зрізи 5 мм завтовшки з перекриттям 3 мм (при необхідності роблять зрізи по 1,5 мм). Можуть знадобитися додаткові дії (коронарні зрізи в положенні на животі з піднятим чолом або в тому положенні, в якому спостерігається ликворея; Ендолюмбально введення ФР за допомогою насоса Гарварда і ін.), Що провокує ліквору.
Звертають увагу на накопичення КВ в повітряних синусах. Очевидне порушення цілісності кістки на КТ без витікання КВ, ймовірно, не є місцем фістули (порушення цілісності кістки може бути приховано частковим обсягом, усереднюються при КТ).
МРТ: дає незначну додаткову інформацію про локалізацію фістули, але дозволяє краще, ніж КТ, виключити об'ємне утворення ЗЧЯ, пухлина або пусте турецьке сідло. І КТ і МРТ дозволяють виключити ГЦФ.
У гострому періоді ЧМТ виправдано спостереження, тому що в більшості випадків ликворея припиняється самостійно.
Профілактичні антибіотики: використання АБ з профілактичною метою є спірним. Різниці в частоті менінгітів і кількості ускладнень, ними викликаних, серед яких лікували і нелікованих пацієнтів не виявлено. Ризик виведення стійкого штаму цілком реальний, тому його намагаються уникати.
При триваючої посттравматической або післяопераційної лікворі
1. заходи щодо зниження ВЧД:
A. ПР: хоча перебування в лежачому положенні може полегшити симптоми, воно не дає ніяких інших переваг
B. пацієнту слід уникати напруження (призначте проносні) і сякання носа
C. ацетазоламид по 250 мг РО 4 р / д для зменшення лікворопродукціі
D. помірне обмеження прийому рідини (у хворих після транссфенодних операцій потрібна обережність з огляду на можливу нецукрового діабету): 1.500 мл в день для дорослого, 75% денної добової дози для дітей
2. якщо ликворея триває (увага: спочатку за допомогою КТ або МРТ потрібно виключити обструктивну ГЦФ)
1) ЛП: щодня до 2 р / д (знижуйте тиск до атмосферного або до появи Г / Б)
АБО
2) постійний люмбальний дренаж: через підшкірний катетер. Зберігайте піднесене положення голови на 10-15 °, а крапельницю розмістіть на рівні плеча (якщо ликворея триває, то опустіть її нижче). Пацієнт потребує спостереження в умовах БІТ. Якщо при працюючому дренажі відбулося погіршення стану пацієнта: негайно перекрийте дренаж, укладіть хворого в горизонтальне положення (або зі злегка піднятими ногами), почніть подачу 100% О2, зробіть КТ або бічну краніограмми на місці (для виключення напруженої пневмоцефалии за рахунок підсосу повітря)
3. при триваючої лікворі показано хірургічне лікування
Показання для хірургічного лікування ліквореї
1. травматична: якщо, незважаючи на проведене консервативне лікування, ликворея триває> 2 тижнів
2. спонтанна або, що виникла в відстроченому періоді після ЧМТ або хірургічного втручання: у зв'язку з високою частотою рецидивування зазвичай потрібна операція
3. виникнення менінгіту
Лікворея через кам'янисту частину піраміди скроневої кістки
Лікворея може проявлятися отореей або ринореей (через євстахієву трубу).
1. після втручань на ЗЧЯ: лікування ліквореї після видалення НСН
2. після перелому соскоподібного відростка: можливий доступ через розширену мастоідектомію
Лікворея через продірявлену пластинку / дах гратчастої кістки
Екстрадуральний підхід: йому зазвичай віддають перевагу ЛОР-хірурги. При проведенні краніотомії в лобній ділянці слід користуватися Інтрадуральні підходом, тому що при відділенні ТМО від дна ПЧЯ вона практично завжди рветься, і тоді може бути важко визначити чи є виявлений розрив ТМО ятрогенним або це справжнє місце лікворної фістули. Для інтраопераційного визначення місця закінчення ліквору можна використовувати Ендолюмбально введення світиться барвника, змішаного з ЦСР (УВАГА: фарбу потрібно обов'язково розвести ликвором для того, щоб зменшити ризик виникнення судом).
Інтрадуральні підхід: зазвичай є методом вибору (крім ликвореи після транссфеноідних операцій, де використовується екстрадуральний транссфеноідний підхід). Якщо локалізацію фістули не вдалося визначити до операції, використовуйте біфронтальний доступ.
Загальна техніка Інтрадуральні підходу:
Для закриття кісткового дефекту використовуйте шматочки жирової клітковини, м'язи, хряща або кістки.
Для закриття дефекту ТМО використовуйте шматочки широкої фасції, скроневої м'язи або окістя.
При ринорее, якщо місце закінчення ліквору не вдалося визначити до або під час операції, слід провести тампонування продірявленій пластинки і основний пазухи. Для цього Розітніть ТМО над горбком турецького сідла; просвердлите кістка, щоб потрапити в основну пазуху; видаліть слизову або тампонують пазуху знизу; для тампонади використовуйте жирову клітковину.
Якщо є підвищений ВЧД або ГЦФ, оцініть можливість установки шунта (ЛПШ або ВПШ).
Лікворея через основну пазуху (включаючи ліквор після транссфеноідних операцій)
2. важчий хірургічний доступ: інтракраніальний (Інтрадуральні) до медіальний відділам СЧЯ
3. оціните доцільність трансназальной ін'єкції фибринового клею в турецьке сідло під місцевою анестезією