Сучасна хірургія характеризується пошуком і впровадженням в клінічну практику малоінвазивних і ефективних методів діагностики і лікування хворих [19, 44, 126]. Завдяки науково-технічному прогресу, ще в 70-их роках минулого століття був розроблений і впроваджений в клінічну практику метод отримання зображення структури внутрішніх органів за допомогою ультразвукового сканування [22]. В даний час жодна установа охорони здоров'я, що працює в режимі надання екстреної хірургічної допомоги, не може обійтися без служби цілодобової ультразвукової діагностики. Разом з тим, метод ультразвукового дослідження (УЗД) вже давно використовується не тільки з діагностичною метою, але і з метою візуального контролю під час малоінвазивних оперативних втручань [79]. Висока інформативність УЗД, її нешкідливість і можливість багаторазового використання, мобільність сучасної апаратури дозволяють вважати її рутинним методом в практиці охорони здоров'я [201]. Навіть невеликі вогнищеві освіти можна візуалізувати при ультразвуковому скануванні, а застосування допплерографії і збільшення досліджуваного об'єкта дозволяють в більшості випадках визначити структуру вогнищевого утворення, кровопостачання його, зв'язок з протоковой або кровоносною системою, характер росту (інвазивний або неінвазивний) і т.д. [198]. Однак, в деяких випадках Ехографіческая картина різних вогнищевих уражень є настільки схожою, що навіть найдосвідченіші фахівці ультразвукової діагностики не можуть відповісти на питання про доброякісному або злоякісному характері осередкового освіти, провести достовірну диференціальну діагностику [22, 23]. Для вирішення подібних завдань використовують малоінвазивні пункційної-др'енажние оперативні втручання під ультразвуковим контролем. Ці нові технології дозволили переглянути принципи лікування та діагностики багатьох хірургічних захворювань. Переваги даних методик полягають в малій травматичності, низькій частоті ускладнень, економічної ефективності та зниженні термінів реабілітації хворих [76]. Крім того, в деяких випадках для вибору найбільш доцільного консервативного лікування необхідно отримання матеріалу з патологічного вогнища для морфологічного підтвердження. У зв'язку з цим, в практиці все ширше використовується методи прицільної біопсії органів і тканин під ультразвуковим контролем для остаточної верифікації діагнозу [72, 87, 92, 96]. Однак, спектр лікувальних маніпуляцій, що виконуються під ультразвуковим контролем, в даний час не обмежується тільки тонкоголкової пункційної біопсією. Сучасні одно- і двухмоментное способи дренування з підведенням до вогнища ураження ефективних лікувальних засобів і методів фізичного впливу дозволяють отримати обнадійливі результати [11, 75, 135].
В умовах лікарні швидкої допомоги здійснюється хірургічна допомога хворим, як в екстрених, так і планових ситуаціях, при цьому дуже часто виникає потреба у використанні мініінвазивних технологій. Це особливо виправдано при лікуванні хворих похилого та старечого віку з супутніми серцево-судинними та легеневими захворюваннями [2, 93, 110, 144].
В даний час в практиці все частіше використовуються малоінвазивні оперативні втручання під контролем УЗД у хворих з патологією підшлункової залози, печінки; при рідинних скупченнях в черевній порожнині і заочеревинному просторі. У більшості випадках пункційної-дренажні маніпуляції є не тільки діагностичним, а й остаточним лікувальним посібником. Практично не маючи серйозних протипоказань, такі втручання можуть бути застосовані як в якості радикального лікування, так і в якості підготовчого етапу у важких хворих, а іноді як єдино можлива допомога для поліпшення якості життя хворого [84].
Метою роботи є поліпшення надання допомоги хворим з органними івнеорганние рідинними утвореннями черевної порожнини і заочеревинного простору з застосуванням малоінвазивних оперативних втручань під ультразвуковим контролем в залежності від характеру рідинного освіти, а також ускладнень, що виникли в результаті патологічного скупчення рідини.
1. Визначити показання до застосування малоінвазивних оперативних втручань під ультразвуковим контролем у хворих з рідинними утвореннями черевної порожнини і заочеревинного простору.
2. Визначити оптимальні точки пунктирування, найбільш безпечні та зручні траєкторії проходження голки, стилет - катетера або троакар -катетера через тканини при дренуванні рідинних утворень.
3. Розробити алгоритм ведення хворих в післяопераційному періоді.
4. Визначити показання до застосування і можливості поєднання різних малоінвазивних технологій при лікуванні ускладнень позаорганних і органних рідинних скупчень.
5. Визначити показання до переходу на відкриті операції при виникненні ускладнень операцій під ультразвуковим контролем, а також при неефективності дренуючих маніпуляцій.
Наукова новизна дослідження.
Вперше розроблено алгоритм надання допомоги із застосуванням малоінвазивних оперативних втручань під ультразвуковим контролем хворим з ургентними хірургічними захворюваннями з формуванням абсцесів черевної порожнини і заочеревинного простору, абсцесів і кіст печінки, постнекротіческіх кіст підшлункової залози в залежності від характеру рідинного освіти і виниклих ускладнень, а саме: кровотечі в порожнину кісти, обтураційнійжовтяниці, перитоніту, гнійно-септичних ускладнень.
Визначено найбільш безпечні траєкторії проведення голки при дренуванні рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору в залежності від локалізації патологічного вогнища.
Розроблено алгоритм ведення хворих після дренування рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору, а також застосування інших інтервенційних оперативних втручань під контролем ультразвукового або рентгенологічного дослідження (черезшкірна чреспеченочная холангіостомія, антеградное зовнішньо-внутрішнє дренування та стентування жовчних проток, селективна ангіографія з емболізація кровоточить артерії) при деякі ускладнення кіст підшлункової залози, абсцесів печінки, черевної порожнини і за рюшінного простору.
Визначено показання до переходу на відкриті оперативні втручання при неефективності малоінвазивних втручань під ультразвуковим контролем.
Положення, що виносяться на захист.
1. Ультразвукове дослідження є методом вибору діагностики та дозволяє визначити точну локалізацію рідинного освіти черевної порожнини і заочеревинного простору, розміри порожнини, співвідношення і взаємозв'язок освіти з навколишніми тканинами, особливо з великими судинами.
2. Методом вибору в лікуванні рідинних утворень, як органних, так і позаорганних, є малоінвазивні дренирующие операції під ультразвуковим контролем, що дозволяє в переважній більшості випадків уникнути відкритих операцій.
3. Вибір точки пунктирування обумовлений анатомічним розташуванням органного або внеорганного рідинного освіти, його взаємозв'язком з навколишніми тканинами. Оптимальні доступ і траєкторія проведення голки з катетером визначаються при ультразвуковому дослідженні в В- і допплеровском режимі.
4. Можливість поєднання методів малоінвазивних інтервенційних втручань під ультразвуковим і рентгенологічним дослідженням (черезшкірна чреспеченочная холангіостомія, зовнішньо-внутрішнє дренування та стентування жовчних проток, селективна ангіографія з емболізація кровоточить артерії) дозволяє діагностувати і ефективно усувати ускладнення рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору, таких, як: механічна жовтяниця, кровотеча в порожнину рідинного освіти і в черевну порожнину.
Практична цінність роботи.
В результаті проведеного дослідження отримані дані, що дозволяють вибрати 'оптимальну тактику діагностичних і лікувальних маніпуляцій із застосуванням малоінвазивних оперативних втручань під ультразвуковим контролем при наданні допомоги хворим з різними гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини та заочеревинного простору з формуванням патологічних рідинних скупчень.
Реалізація роботи в практичній охороні здоров'я.
Результати дослідження впроваджені в практику роботи відділень хірургічного профілю СПб ГУЗ «Міська Маріїнська лікарня», відділення нейрохірургії дитячого віку РНХІ ім. проф. А.Л.Поленова, застосовуються в педагогічному процесі на кафедрі госпітальної хірургії з курсами травматології та військово-польової хірургії ГОУ ВПО СПбГПМА.
Обсяг і структура роботи.
Висновок дисертаційного дослідження на тему "Малоінвазивні операції під ультразвуковим контролем рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору"
2. При дренуванні органних і позаорганних рідинних утворень точки пунктирування визначаються виходячи з анатомічного розташування порожнини, а також взаємини її з оточуючими органами і тканинами, особливо великими судинами. Завдяки застосуванню сучасних апаратів ультразвукової діагностики, що дозволяють виробляти доплерівське дослідження, ускладнень маніпуляцій не спостерігалося.
3. За розробленим алгоритмом ведення хворих в післяопераційному період проводити внутрішньо чрездренажную терапію порожнини необхідно в наступних випадках: а) виявлення при мікробіологічному дослідженні патогенних мікроорганізмів; б) при кровотечі в порожнину кісти підшлункової залози або в порожнину абсцесу; в) проведення склерозуючою терапія залишкової порожнини; г) при густому, недреніруемие вмісті порожнини або при наявності сформованих згустків крові. Тільки 13 (5,18%) хворим були показані відкриті операції.
4. Показанням до поєднання інших малоінвазивних технологій є такі ускладнення рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору, як: механічна жовтяниця, пошкодження внепеченочного жовчної протоки, аррозівное кровотеча. Каркасне зовнішньо-внутрішнє дренування або стентування показані при пошкодженні або порушенні прохідності жовчних проток. Ефективним методом зупинки аррозівного кровотечі є внутрішньосудинна емболізація при селективної ангіографії.
Показаннями до відкритих операцій є: а) диагностируемая при дренуванні абсцесу черевної порожнини неспроможність анастомозу, при неефективності малоінвазивних операцій під ультразвуковим контролем; б) масивне аррозівное кровотеча в порожнину кісти або в черевну порожнину при неможливості виконати селективну ангіографію з емболізація судини; в) неможливість евакуювати через просвіт дренажу гнійно-некротичні маси і детрит, г) розлитої перитоніт.
1. У діагностиці рідинних утворень черевної порожнини і заочеревинного простору доцільно застосовувати сучасні апарати ультразвукової діагностики з високою роздільною здатністю і функцією допплерівського дослідження і кольорового картування. які дозволяють не тільки точно локалізувати порожнину, а й визначити співвідношення її з навколишніми тканинами, а також визначити можливі шляхи безпечного проведення маніпулятора.
2. Застосування внутриполостной чрездренажной терапії показано тільки в разі мікробного обсіменіння порожнини, кровотечі в порожнину, а також при густому, недренуючим вмісті. В інших випадках порожнину рідинного освіти дренируется пасивно.
3. Безпека проведення маніпулятора або голки в порожнину рідинного освіти забезпечується в результаті попереднього визначення траєкторії проходження інструменту при первинному ультразвуковому дослідженні, а також при постійному контролі проходження інструменту через тканини при дренуванні. Крім візуального контролю, точність установки дренажу в порожнину досягається застосуванням сучасних провідників.
4. склерозирующая терапію залишкової порожнини слід виконувати при зменшенні її до парадренажного обсягу і при виключенні зв'язку порожнини з протоковой системою підшлункової залози або печінки.