VII РОСІЙСЬКА ОНКОЛОГІЧНА КОНФЕРЕНЦІЯ
НОВІ ПРЕПАРАТИ В ЛІКУВАННІ дрібноклітинного раку легенів
М.Б. Бичков
ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії, Москва
Протягом останніх 30 років хіміотерапія є основним методом в комплексному лікуванні дрібноклітинного раку легені (МРЛ). За цей час вона пройшла шлях від монохіміотерапії Ембіхін і циклофосфаном до сучасних схем хіміотерапії, що включають такі препарати як цисплатин (карбоплатин), етопозид, таксол, таксотер, іринотекан, топотекан, доксорубіцин, вінкристин та ін. Використання нових хіміотерапевтичних режимів дозволило збільшити тривалість життя хворих МРЛ в 4-5 разів в порівнянні з не лікувалися пацієнтами.
У табл. 2 показана активність препаратів, що застосовуються в даний час при МРЛ, в тому числі нових цитостатиків, які увійшли в практику в 90-х роках ХХ століття. Серед них паклітаксел (Таксолу), доцетаксел (Таксотер), гемцитабін (Гемзар), топотекан (Гікамтін), іринотекан (Кампто), навельбін (Вінорельбін). Як видно з цієї далеко недосконалою таблиці, активність нових цитостатиків значно перевищує ефективність таких препаратів як циклофосфан, доксорубіцин, ифосфамид.
Сучасні платиновмісні схеми комбінованої хіміотерапії наведені в табл. 3, а бесплатіновая схеми - в табл. 4. Ефективність бесплатіновая схем коливається в межах 45-70%, а платиносодержащих - 60-90%.
У табл. 5 представлені зведені дані про схемах сучасної хіміотерапії, які можуть бути використані для лікування хворих МРЛ як для 1-ої, так і для 2-ий ліній. Слід зазначити, що застосування платиносодержащих схем в якості 2-ий лінії лікування може бути корисно у хворих, які раніше отримували антраціклінсодержащім схеми. Так само як і використання антраціклінсодержащім схем для 2-ий лінії у пацієнтів, які раніше отримували платиновмісні схеми.
МРЛ - пухлина високочутлива до хіміотерапії і променевої терапії. Ефективність поєднаного лікування при локалізованому МРЛ коливається від 80 до 100% з повною регресією пухлини у 50-60% пацієнтів, а іноді до 70% і вище. Ці хворі мають шанси на повне одужання (15-20%).
Hainsworth J.D. з співавт. [4] наводять результати ряду робіт по комбінованої хіміотерапії локалізованого і поширеного МРЛ з використанням схеми «Таксолу + карбоплатин + етопозид (топотекан)» у 217 хворих. При використанні цієї схеми відзначені дуже високі показники об'єктивного ефекту: до 98% при локалізованому і 88% при поширеному МРЛ з медіаною виживаності відповідно до 20 і 10 міс. 2-річної виживаності до 40% і 17% і> 4-річної виживаності - 24 і 10% (табл. 6).
Однак у більшості хворих після проведення індукційної химиолучевой терапії виникають рецидиви захворювання. У цих випадках, а також у хворих з поширеним процесом після стандартного лікування виникає питання про проведення 2-ий лінії лікування.
При відповіді на перше питання Murray зазначає, що, на жаль, в літературі немає даних по вивченню 2-ий лінії хіміотерапії МРЛ в порівнянні з підтримуючою терапією при рецидивах захворювання після індукційної хіміотерапії (цисплатин + етопозид) з оцінкою виживання та якості життя. Тому, з огляду на чутливість МРЛ, можна припустити, що 2-а лінія може бути корисна і має сенс, як це було показано для 2-ий лінії хіміотерапії при НМРЛ.
Імовірність ефекту повинна базуватися на чутливості до препаратів 1-ої лінії, часу до рецидиву і стану хворого до початку 2-ий лінії лікування. У хворих, які отримували стандартне лікування, і рецидив виник раніше 3 міс. від початку терапії, всі режими 2-ий лінії хіміотерапії є малоефективними (частота об'єктивних ефектів (ОЕ) не перевищує 10%). Цим хворим краще проводити активну симптоматичну терапію і променеву терапію за показаннями. У випадках, коли час до прогресування> 3 міс. ефективність 2-й лінії більш імовірна, особливо у хворих, які лікувалися ціклофосфансодержащімі схемами (CAV, CAE та ін.). Однак ремісії, в основному, залишаються короткими (табл. 7) [19].
У відділенні хіміотерапії ФГБУ «НМІЦ онкології ім. М.М. Блохіна »МОЗ Росії були розроблені і досліджені два нових режиму для лікування хворих з МРЛ з включенням похідних нітрозосечовини:- схема AVP «нідран (ACNU) + етопозид + цисплатин»;
- схема ArDV «араноза + доксорубіцин + вінкристин».
Комбінація AVP (ACNU 3-2 мг / кг в 1 день, етопозид 100 мг / м 2 4, 5, 6 дні, цисплатин 40 мг / м 2 2 і 8 дні з повторенням циклу кожні 6 тижнів) була застосована для лікування 68 хворих МРЛ. Ефективність комбінації склала 66,7% з повними регрессиями пухлини у 11,8% пацієнтів і медіаною виживаності 10,6 міс. При цьому було відзначено високу ефективність при метастазах МРЛ в головний мозок (повна регресія (ПР) - у 55,6%) і печінку (ОЕ - 75%, ПР - 43,8%). Ефект був відзначений також у 50% з метастазами в наднирники і легені (табл. 8).
Схема ArDV (араноза 1,0 г в / в 1 і 2 дні, доксорубіцин 40 мг / м 2 в 1 день, вінкристин 2 мг) була використана як 2-а лінія хіміотерапії у 15 хворих МРЛ (13 з поширеним і 2 з локалізованим процесом). Повна ремісія відзначена у 1 і часткова - у 3 хворих. ОЕ склав 26,7%, при цьому у 3 з 6 хворих з метастазами в мозок досягнута повна ремісія.
Використання нових хіміотерапевтичних режимів при МРЛ з включенням Абітакселу, Таксотера, топотекана, іринотекану, а також гемцитабина і навельбіна, дозволило збільшити цифри об'єктивного поліпшення до 60-90% з повною регресією пухлини до 50% при локалізованому процесі і у 10-20% хворих при поширеному. При цьому 1-річна виживаність у хворих з поширеним процесом досягла 36%, а медіана виживаності - 10,3 міс. Використання нових схем комбінованої хіміотерапії дозволило збільшити тривалість життя хворих МРЛ в 4-5 разів в порівнянні з не лікувалися пацієнтами.
Застосування нових режимів лікування дозволило збільшити медіану виживання при локалізованому процесі до 20 міс. а при поширеному - до 10 міс. Більше 2 років живуть 40% хворих з локалізованим процесом і 17% з поширеним, а більше 4 років - відповідно 24% і 10% пацієнтів. Ці дані свідчать про прогрес у лікуванні МРЛ за останні 10 років.
Друга лінія хіміотерапії при МРЛ також може бути ефективна у 50-70% хворих і повинна застосовуватися в залежності від чутливості пухлини.
Серед препаратів, що володіють активністю, як 2-ї лінії хіміотерапії можуть бути використані топотекан і етопозид, а також різні схеми комбінованої хіміотерапії.
Монохіміотерапія топотеканом і етопозидом краща у літніх і ослаблених хворих, при знижених резервах кровотворення, ниркової недостатності, а також для тривалої «підтримуючої» хіміотерапії з можливістю перорального прийому препаратів.
Таблиця 1.
Активні хіміопрепарати при МРЛ [1].