Методика катетерной радіочастотної абляції
Катетерная радіочастотна абляція (Мірча) є методом вибору в лікуванні суправентрикулярних аритмій і деяких форм ЗТ. АВУРТ характеризується дуже коротким часом ретроградного (шлуночково-передсердного) проведення. Аблація повільного проводить шляху АВ-вузла здійснюється за допомогою радіочастотного впливу на область, безпосередньо прилеглу до входу в коронарний синус.
Локалізація додаткових провідних шляхів (ДПП), що є причиною синдрому WPW. визначається шляхом пошуку місця найбільш ранньої активації шлуночків під час синусового ритму або місця найбільш ранньої активації передсердь під час реципрокною тахікардії.
Методики ізоляції легеневих вен ефективні в запобіганні пароксизмальної ФП. Для лікування ТП проводиться аблация перешийка (істмуса) ланцюга повторного входу в ПП. Перешийок розташовується між тристулковим клапаном і нижньої порожнистої веною. При передсердних аритміях, що не піддаються контролю, ефективна аблация АВ-вузла, яка вимагає імплантації ЕКС.
Фасцікулярних ЗТ і тахікардію з області виносяшего тракту ПШ також можна вилікувати за допомогою аблации.
Катетерная Мірча змінила підходи до лікування багатьох видів порушень ритму серця, особливо суправентрикулярних. Для ряду часто зустрічаються порушень ритму серця це не просто ще один спосіб лікування, а метод вибору, що дозволяє домогтися повного лікування і позбавити пацієнта від необхідності прийому лікарських засобів. Більш ніж 90% вірогідність успіху досягається ціною дуже низького ризику. Мета даного розділу - коротко проілюструвати основні області застосування катетерной аблации і забезпечити розуміння того, як проводиться пошук зон, що підлягають аблации.
Методика катетерной радіочастотної абляції
Зазвичай процедура виконується під місцевою анестезією з внутрішньовенної седацией. Послідовність активації серця на фоні нормального і патологічних ритмів вивчається шляхом запису електрограм з різних внутрішньосерцевих зон за допомогою багатополюсних катетерів-електродів, що вводяться шляхом черезшкірної пункції стегнової вени і, при необхідності, стегнової артерії. Електроди дозволяють також проводити електростимуляцію серця для ініціювання та купірування тахікардії.
Картування послідовності активації серця на фоні нормального або нав'язаного ритмів, а також під час тахікардії дозволяє локалізувати ланцюг ре-ентрі або фокус, що є джерелом аритмії. Радіочастотна енергія, яка представляє собою високочастотний змінний струм, прикладається за допомогою спеціального катетера-електрода. Він має відхиляється закінчення, що дозволяє точно підвести кінчик катетера до необхідної точки. Бездротовий вплив триває 30-120 с.
При цьому ендокардит. контактує з кінчиком катетера, і розташований під ним міокард нагріваються до 50-70 ° С і, таким чином, піддаються коагуляції. Навколишній міокард не пошкоджується. Якщо радіочастотну енергію подавати через катетер, зрошувану фізіологічним розчином, зона пошкодження може бути більш широкою і глибокою. Це обумовлено запобіганням утворення згустків крові на кінчику катетера і буває корисним в складних випадках, а також коли втручання здійснюється з приводу ТП.
В якості альтернативного джерела ушкоджує енергії досліджується можливість застосування Кріотерм.
Нормальний синусовий ритм
На малюнку нижче наведені типові дані, отримані під час нормального синусового ритму. Записи робляться при швидкості руху паперу, що становить як мінімум 100 мм / с. На малюнку під шістьма кривими зовнішньої ЕКГ можна бачити синхронну запис, отриману з трьох внутрішньосерцевих зон: з верхнього відділу ПП, поблизу тристулкового клапана і з коронарного синуса.
Електрограма з верхнього відділу правого передсердя. Електрод, розташований у верхньому відділі ПП, знаходиться поблизу синусового вузла. У кожному серцевому циклі по цьому каналу реєструється найраніша електрична активність передсердь. Вона збігається за часом з початком зубця Р на зовнішньої ЕКГ.
Електрограма пучка Гіса
Електрограма пучка Гіса реєструється за допомогою електрода, розташованого поперек тристулкового клапана.
Можна бачити 3 хвилі:
• хвилю А, обумовлену активацією прилеглих нижніх відділів ПП;
• хвилю Н, обумовлену активацією пучка Гіса. Інтервал між хвилями А і Н відповідає часу проведення по АВ-вузлу;
• хвилю V, обумовлену активацією шлуночків. Вона відповідає комплексу QRS на зовнішньої ЕКГ.
Інтервал HV відображає час проведення збудження по пучку Гіса і його ніжок від АВ-вузла до міокарда шлуночків і в нормі становить 35-55 мс.
Зазвичай, як показано на малюнку вище, електрограми реєструються за допомогою двох пар електродів багатополюсного катетера, встановленого поперек тристулкового клапана. При цьому можна зафіксувати активність як проксимального, так і дистального відділу пучка Гіса. На малюнку нижче представлена електрограма з різко подовженим інтервалом HV у пацієнта з біфасцикулярної блокадою.
А - глибокий потенціал правого передсердя; А'- високий потенціал правого передсердя (HRA);
Н - потенціал пучка Гіса; V- потенціал шлуночка.
Електрограма коронарного синуса
Коронарний синус залягає в борозні між ЛП і ЛШ. З цієї позиції можна зареєструвати електрограми, що відображають активність як ЛП, так і ЛШ.
На малюнку вище на електрограмі коронарного синуса можна бачити високоамплітудний сигнал ЛП, після якого слід хвиля меншої амплітуди, що виникає внаслідок активації ЛШ.
картування
На малюнку вище представлений простий приклад того, як може бути виконано «картування» шляху поширення хвилі збудження. Під час нормального синусового ритму можна простежити, як імпульс, що зародився в верхньому відділі ПП (тобто поблизу синусового вузла), досягає нижньої частини ПП (поблизу АВ-вузла), а потім - ЛП, що зареєстровано за допомогою електрода в коронарному синусі . Після деполяризації передсердь активується пучок Гіса, а потім міокард шлуночків.
пучка Гіса (НВЕР- проксимально, HBED - дистально) і коронарного синуса (CSP - проксимально, CSD - дистально).
Літерами А, Н, V позначені електрограми, обумовлені активацією передсердь, пучка Гіса і шлуночків відповідно.
Видно, що інтервал АН (100 мс) має нормальне значення, а тривалість інтервалу HV (125 мс) значно збільшена.