Минуща ішемія міокарда
Найбільш поширеною класифікацією стенокардії напруги є так звана Канадська класифікація, запропонована Канадським товариством кардіологів. Класифікація передбачає поділ пацієнтів зі стенокардією напруги на функціональні класи з урахуванням клінічних проявів стенокардії та максимальної фізичної навантаження, яку пацієнт може виконати без виникнення нападу стенокардії. Мінуси даної класифікації - відсутність обліку ознак ішемії на висоті навантаження, відсутність обліку ступеня зниження здатності лівого шлуночка, відсутність обліку можливої варіабельності. Це необхідно враховувати при формуванні діагнозу у пацієнтів з варіабельності порогом ішемії міокарда, у пацієнтів з епізодами безбольової ішемії міокарда, а також у пацієнтів зі зниженою функцією лівого шлуночка.
Функціональні класи стенокардії напруги (Канадська класифікація), відповідна їм толерантність до фізичного навантаження і подвійне твір представлені в таблиці на с. 19.
1. Толерантність до фізичного навантаження визначається по порогової потужності, досягнутої пацієнтом при проведенні велоергометрії.
2. Подвійне твір розраховують таким чином: на рівні порогової потужності за даними велоергометрії визначають частоту серцевих скорочень і систолічний артеріальний тиск. Потім число серцевих скорочень множать на цифру систолічного артеріального тиску і ділять на 100. Отримане значення називається подвійним твором. Приклад: частота серцевих скорочень - 110 / хв систолічний артеріальний тиск - 160 мм рт. ст. 110 x160 = 17 600 17 600: 100 = 176 176 - це подвійне твір, яке відповідає низькій толерантності до фізичного навантаження і III функціонального класу стенокардії напруги.
3. Провідними ознаками, що дозволяє класифікувати стенокардію напруження, слід вважати суб'єктивні ознаки, так як результати велоергометрії не завжди враховують слабку тренованість пацієнтів і ряд інших особливостей, описаних в розділі «Інструментальна діагностика в кардіології».
4. Поняття «функціональний клас» стосовно стенокардії є дуже динамічним. Можуть спостерігатися переходи з одного класу в інший спонтанно або на тлі проведеного лікування.
5. Стенокардія з варіабельності порогом фізичного навантаження характеризується зміною толерантності до фізичного навантаження протягом 2-3 днів і зазвичай пов'язана з динамічним стенозом коронарних артерій (коронарним вазоспазмом).
6. Функціональні класи по Канадської класифікації корелюють зі ступенем зниження коронарного резерву в такий спосіб:
Захворювання і стани, що провокують або збільшують ішемію міокарда, представлені в таблиці.
Клінічний діагноз стенокардії ставиться на підставі розпитування пацієнта (скарги), вивчення анамнезу, огляду пацієнта. Всі інші методи дослідження використовують для підтвердження або спростування діагнозу, а також для уточнення тяжкості, характеру і прогнозу захворювання.
Характеристика типового нападу стенокардії:
1) дискомфорт, важкість, тиск (рідше - біль) в загрудинної області ( «за краваткою») з іррадіацією в плече, руку, шию, нижню щелепу, лопатку;
2) виникає при фізичному або психоемоційному навантаженні;
3) купірується нитропрепаратами і / або припиненням дії провокуючих факторів.
типова стенокардія напруги - наявність всіх перерахованих вище ознак;
атиповий варіант стенокардії - два з перерахованих вище факторів;
некоронарогенного (несерцевих) біль в грудях - один з перерахованих вище факторів або їх відсутність.
ознаки порушення ліпідного обміну - ксантоми, ксантелазми;
крайове помутніння рогівки ( «стареча дуга»);
зміна артеріального тиску (гіпо-або гіпертензія);
ознаки стенозуючого ураження магістральних артерій;
ознаки хронічної серцевої недостатності.
систолічний шум на верхівці (ознака ішемічної дисфункції папілярних м'язів і мітральної регургітації);
вислуховування 3 і / або 4 тонів аускультації;
порушення толерантності до глюкози;
NB! Бажано також оцінити додаткові лабораторні показники: субфракции холестерину (апоА, апоВ), липопротеин (а), параметри гемостазу, високочутливий С-реактивний білок.
Електрокардіографія в спокої:
а) ЕКГ поза нападу
Зміни можуть бути відсутніми або відзначатися наступні: ознаки перенесеного інфаркту міокарда; порушення реполяризації шлуночків.
Слід мати на увазі, що патологічні зубці Q можуть мати місце при тромбоемболії легеневої артерії, вираженої гіпертрофії лівого шлуночка, блокади гілок лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофічній кардіоміопатії.
б) ЕКГ на тлі нападу стенокардії
Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу: транзиторне косонісходящее або горизонтальне зниження сегмента ST; сплощення і інверсія зубця Т. Підйом сегмента ST свідчить про трансмуральної ішемії міокарда.
NB! На відміну від невиліковним (стійкою) ішемії міокарда все відхилення сегмента ST нормалізуються після нападу.
Ехокардіографія в спокої, основні завдання при діагностиці стенокардії:
диференціальна діагностика стенокардії з некоронарогенной болем у грудях (пороки аортального клапана, гіпертрофічна кардіоміопатія і ін.);
оцінка розмірів серця;
оцінка локальної та глобальної скоротливості міокарда;
вивчення діастолічної функції міокарда;
неінвазивна оцінка тиску в легеневій артерії;
виявлення тромбозу порожнин серця.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітини:
для ішемічної хвороби серця метод не має діагностичного значення, але має прогностичне значення, оскільки дозволяє виявити захворювання легенів, а також кардіомегалія, застійні явища в легенях, кальциноз структур серця.
ЕКГ з навантаженням:
проба оцінюється як позитивна, сумнівна або негативна.
а) позитивна проба (обидва або будь-яка з двох нижчеперелічених умов) - відтворення типових для пацієнта симптомів ішемії міокарда; характерні для ішемії ЕКГ-зміни;
б) сумнівна (непереконлива) проба - Не встановлюється субмаксимальная частота серцевих скорочень при відсутності показань для припинення дослідження; наявність неспецифічних ЕКГ-змін.
в) негативна проба (всі перелічені нижче ознаки) - досягнута субмаксимальная частота серцевих скорочень; відсутні патологічні ЕКГ-зміни; дослідження не супроводжувалося появою симптомів.
Цінність проби з навантаженням може знижуватися на тлі прийому препаратів, урежающіх частоту серцевих скорочень (наприклад, бета-блокаторів), і в таких випадках не вдається досягти цільової частоти серцевих скорочень. Якщо проба проводиться з метою діагностики ІХС, подібні препарати слід відмінити за 24-48 годин до дослідження. При оцінці ефективності медикаментозної терапії проба проводиться на тлі прийому препаратів.
Навантажувальні візуалізують дослідження:
стрес-ехокардіографія, радіонуклідні дослідження з навантаженням - проводяться з метою виявити локальні дефекти перфузії міокарда (або порушення локальної скоротливості міокарда), які відсутні в спокої і виникають при фізичному навантаженні.
Черезстравохідна передсердна електростимуляція:
оцінка результатів дослідження така ж, як і при електрокардіографії з навантаженням. До уваги приймаються зміни сегмента ST в перших спонтанних комплексах після припинення штучної стимуляції серця.
Добове моніторування ЕКГ, критерії скороминущої ішемії міокарда:
повільне косонісходящее або горизонтальне зниження сегмента ST в точці J більш ніж на 1 мм протягом 80 мс і більше при брадикардії і 65-70 мс при тахікардії. Тривалість епізоду не менше 1 хвилини;
повільне косовосходящее зниження сегмента ST в точці J більш ніж на 2 мм протягом 80 мс і вище;
епізоди депресії сегмента ST більш ніж на 2 мм тривалістю не менше 1 хвилини.
катетеризація порожнин серця - збільшення КДД в лівому шлуночку; збільшення тиску в лівому передсерді, легеневої артерії;
ліва контрастна вентрикулографія - зниження локальної та глобальної скоротливості лівого шлуночка; ознаки аневризми лівого шлуночка; ознаки внутрижелудочкового тромбозу;
коронарографія - стенози або оклюзії коронарних артерій; інші зміни коронарних артерій, при яких виникає ішемія міокарда (вроджені аномалії, м'язові містки та ін.); позитивні проби на коронароспазм.
Мультиспіральна комп'ютерна томографія серця і коронарних судин (основні завдання дослідження):
виявлення коронарного атеросклерозу; оцінка анатомії і функції камер серця.
Диференціація болів в області серця на болі серцевого і несерцевих походження:
стенокардію можуть імітувати інші захворювання і стани, що супроводжуються болями і дискомфортом у грудній клітці.
Групи захворювань, від яких слід в першу чергу відрізняти стенокардію в атипових і сумнівних ситуаціях:
аневризма аорти; перикардит; гіпертрофічна кардіоміопатія; стеноз гирла аорти; тромбоемболія легеневої артерії; нейроциркуляторна дистонія;
легеневі захворювання і стану
плеврит; пневмоторакс; пневмонія; рак легені; гіпервентиляція;
шлунково-кишкові та біліарний захворювання
спазм стравоходу; езофагіт; рефлюкс-езофагіт; виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки; холецистит; панкреатит;
захворювання грудної клітки і хребта
остеохондроз грудного (рідше шийного) відділу хребта; травми ребер, грудини, хребта;
оперізуючий лишай (до стадії висипання);
психогенні захворювання і стану
Особливості стенокардії напруги у окремих груп пацієнтів:
стенокардія напруги у молодих
у молодих пацієнтів найчастіше відзначається симптоматична стенокардія, не пов'язана з атеросклерозом, а також стенокардія внаслідок вроджених аномалій коронарних судин. Найбільш часті причини симптоматичної стенокардії у молодих:
аортальні пороки серця;
синдром надмірного фізичного напруження (у спортсменів і осіб, що займаються важкою фізичною працею).
При наявності у молодих людей симптомів стенокардії рекомендується виявити фактори ризику серцево-судинних захворювань (дисліпідемія, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, метаболічний синдром та ін.);
стенокардія напруги у людей похилого
порушення пам'яті, труднощі в спілкуванні, що перешкоджають збору анамнезу;
труднощі в проведенні навантажувальних проб;
частіша безбольова ішемія міокарда;
частіша атипова стенокардія;
частіші еквіваленти стенокардії (задишка);
супутні захворювання, які погіршують перебіг ІХС (особливо атеросклеротичнеураження аортального клапана);
атеросклеротичнеураження декількох коронарних артерій;
часте ураження стовбура лівої коронарної артерії;
систолічна і діастолічна дисфункція лівого шлуночка;
стенокардія напруги у жінок
підвищена поширеність коронарного спазму і кардіального синдрому Х;
висока частота хибнопозитивних результатів і низька частота хибно-негативних результатів проб з фізичним навантаженням (це означає, що відсутність ознак ішемії при проведенні навантажувальних проб з високим ступенем ймовірності дозволяє виключити діагноз ІХС, а їх наявність не є достатньою підставою для діагнозу);
діагностичний метод вибору для діагностики ІХС у жінок - візуальні навантажувальні дослідження, особливо стрес-ехокардіографія (при проведенні сцинтиграфії можуть виникнути труднощі з інтерпретацією результатів через наявність артефактів молочних залоз);
кореляція між вираженими симптомами і вираженими стенозами коронарних артерій менше, ніж у чоловіків;
ІХС частіше маніфестує симптомами стабільної стенокардії;
ІХС частіше поєднується з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом і хронічною серцевою недостатністю;
госпітальна летальність в зв'язку з інфарктом міокарда вище, ніж у чоловіків.
Особливості стенокардії напруги на тлі захворювань:
особливості стенокардії напруги на тлі гіпертонічної хвороби
артеріальна гіпертензія є незалежним чинником ризику розвитку атеросклерозу;
при неконтрольованої артеріальної гіпертензії рекомендується утриматися від проведення навантажувальних проб;
інтерпретацію результатів навантажувальних проб необхідно проводити з урахуванням наявності гіпертрофії лівого шлуночка;
особливості стенокардії напруги на тлі цукрового діабету
цукровий діабет є незалежним чинником ризику розвитку атеросклерозу і ІХС;
ускладнення ІХС - основні причини смерті пацієнтів з цукровим діабетом;
характерно безсимптомний перебіг (безбольова ішемія міокарда), в зв'язку з чим при обстеженні пацієнтів з цукровим діабетом необхідно застосовувати скринінгові тести;
ІХС на тлі цукрового діабету прогресує швидше і швидше розвивається хронічна серцева недостатність;
частіше діагностується дифузне ураження коронарних артерій (дистального коронарного русла);
характерна субклиническая дисфункція шлуночків серця, що виявляється візуалізується методами дослідження;
кардіальний синдром Х
діагностується методом виключення: в першу чергу виключають коронарний атеросклероз і інші захворювання коронарних артерій, потім - вазоспастичну стенокардію, а також проводять диференціальну діагностику на предмет виявлення захворювань, при яких можуть спостерігатися болі в грудній клітці (див. вище). Причини кардіального синдрому Х невідомі, проте припускають провідну роль у розвитку цього виду стенокардії ендотеліальної дисфункції коронарних судин, зміни ультраструктури міокарда і коронарного русла, зниження коронарного резерву.
Діагноз ставиться за наступними критеріями:
типова стенокардія (рідше стенокардія або її еквіваленти в спокої);
позитивні результати проб з фізичним навантаженням;
відсутність патологічних змін коронарних артерій при коронарографії (включаючи негативні результати провокаційних проб на коронарний спазм і, по можливості, дані інтракоронарне ультразвуку, які свідчать про структурні зміни коронарних артерій).
Варіантна (вазоспастична, Принцметалла) стенокардія виникає при відсутності явних атеросклеротичних уражень внаслідок локального спазму коронарних артерій. Деякі фахівці вважають, що причиною вазоспазма може служити дисфункція ендотелію коронарних судин в початкових стадіях атеросклерозу. Стенокардія, обумовлена визначеним коронарним атеросклерозом, також може супроводжуватися вазоспазмом, яке провокується холодовими впливами, курінням, порушенням балансу електролітів і ін.
напади частіше спостерігаються в спокої;
характерна варіабельність порога виникнення нападу: ангінозних напади можуть з'являтися при навантаженні, яку зазвичай пацієнт переносить добре;
ангінозних напади частіше виникають у ранкові години, найчастіше (за даними добового моніторування ЕКГ) в 5-6 годин ранку;
напади супроводжуються підйомом (а не зниженням!) сегмента ST;
на тлі нападу нерідко відзначається синусова тахікардія і шлуночкові порушення ритму серця;
підтвердити Вазоспастична характер стенокардії можна за допомогою провокаційних проб, проводити які рекомендується під час коронарографії. Найбільш достовірними є позитивні проби з ацетилхоліном і ергоновін.
Безбольовая (німа) ішемія міокарда
Виділяють два типи безбольової ішемії міокарда:
1-й тип - тільки безбольова ішемія міокарда;
2-й тип - поєднання безбольової ішемії міокарда та нападів стенокардії.
Можливість безбольової ішемії міокарда слід припускати у осіб з наявністю декількох факторів ризику серцево-судинних захворювань, а також при невмотивованих нападах задишки і слабкості (еквівалентах стенокардії).
ЕКГ в спокої і з навантаженням;
добове моніторування ЕКГ;
ехокардіографія в спокої і з навантаженням;
перфузійні сцинтиграфія міокарда;