Біфуркаційні звуження коронарних артерій по праву вважаються одним із серйозних викликів в практиці ендоваскулярних хірургів. Незважаючи на значний прогрес при втручаннях на подібних ураженнях, багато питань залишаються невирішеними. Головною проблемою залишається висока частота рестенозов в віддаленому періоді після стентування; при цьому надлишкова проліферація клітин стінки артерій зачіпає як основну, так і бічну гілки біфуркаційних стенозов (1, 2, 3, 8, 10).
В даний час найбільш загальноприйнятою є класифікацією біфуркаційних поразок по Medina, представлена на рис. 1. Перша цифра означає наявність або відсутність (1/0) значимого звуження в проксимальної частини основної гілки, друга цифра - в дистальній частині основної гілки, і третя - наявність або відсутність (1/0) стенозу в гирлі бічної гілки біфуркації. Щирими біфуркаційну ураженнями вважаються типи 1, 1, 1, а також 1, 0, 1 і 0, 1, 1.
В сучасних умовах більшість інтервенційних хірургів дотримується стратегії провізіонального ( "provisional") Т-стентування біфуркаційних поразок. Суть техніки полягає в імплантації стента в основну гілку коронарної артерії з подальшою одномоментної ангіопластикою по техніці "kissing balloons" основний і бічний гілок. Додатковий стент в бічну гілку встановлюється тільки в разі субоптимального ангіографічної результату після "kissing" -ділатаціі (наявність резидуальних звужень або діссекцію в бічної гілки). Проте, існують анатомічні варіанти, при яких переважно виглядають інші ендоваскулярні методики. Так, в разі наявності великої бічної гілки в поєднанні з ураженням проксимальної третини цієї артерії, що виходить за межі гирла, рекомендовано стентування обох гілок. Найбільш частими техніками біфуркаційних втручань в такій ситуації є "crush-", "V-", "kissing stent" і "culotte" - стентування. На рис. 2 показані дані досліджень, які порівнюють віддалені результати використання подібних методик з результатами провізіонального стентування.
У ряді досліджень продемонстровано, що використання стентів з антипроліферативними покриттям сприяє зниженню ризику розвитку рестенозов, а також зменшення частоти повторних реваскуляризації і несприятливих кардіальних подій у порівнянні з непокритими стентами. Так, в рандомізованому дослідженні SCANDSTENT показано, що частота кардіальних ускладнень у віддаленому періоді (на протяжениии 3 років) після бифуркационного стентування коронарних артерій становить 19, 3% при використанні стентів, покритих сиролімус, і 36, 5% при застосуванні непокритих пристроїв (3) .
За даними більшості досліджень, використання стентів з антипроліферативними покриттям ефективніше непокритих стентів в переважній більшості випадків бифуркационного стентування (2, 7, 9). Продовжують викликати суперечки деякі ситуації, при яких виразного переваги стентів з покриттям не було отримано:
1) при гострих інфарктах міокарду з супутнім високим ризиком подальшого тромбозу стента;
2) у пацієнтів з протипоказаннями до тривалої подвійної антиагрегантної терапії;
3) в разі короткого по довжині поразки у великій основної гілки (при анатомічному варіанті, коли біфуркація не є істинною)
У вітчизняній літературі зустрічаються лише поодинокі роботи, присвячені вивченню ефективності ендоваскулярних втручань у хворих з біфуркаційних ураженнями коронарних артерій. Таким чином, проблема вибору стратегії ендоваскулярного лікування при даній патології є надзвичайно актуальною і потребує подальшого вивчення.
Найчастіше виконувалося стентування біфуркаційних поразок передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) і діагональної гілки (ДВ) лівої коронарної артерії - всього 256 (70, 7%) з 362 випадків. Що огинає артерія (ОА) і її гілки (ВТК, ЗБВ, ЗМЖВ) були стентоване в 42 (11, 6%) випадках, права коронарна артерія (ПКА) і її гілки (ЗБВ, ЗМЖВ, ВОК) - в 31 (8, 6 %). Також нами було проведено стентування 33 (9, 1%) біфуркаційних поразок, локалізованих в стовбурі ЛКА (в поєднанні з усть ураженнями ПМЖВ, ОВ або а. Intermedia). Відповідно до класифікації Medina, 284 (78, 5%) біфуркаційних звужень з 362 були справжніми.
Провізіональное Т-стентування виконувалося в 324 (89, 5%) випадках (в 310 випадках - стентування тільки основної гілки, в 14 - імплантація ще одного стента в бічну гілку). Причинами установки додаткових стентів виявилися диссекція бічної гілки у 5 пацієнтів і субоптимальний результат після "kissing" -ділатаціі в 9 випадках. Стентування з техніки "culottes" було проведено у 21 (5, 8%) хворого, за методикою "crush" - у 13 (3, 6%). Відносно рідко (у 4 (1, 1%) пацієнтів) нами застосовувалося "V" -стентірованіе. У 356 (98, 3%) випадках після всіх типів біфуркаційних стентувань нам вдалося виконати фінальну "kissing" -ділатацію, що є досить високим показником навіть у порівнянні з досвідом провідних світових клінік. У 6 (1, 7%) випадках скористатися даною методикою не виявилося можливим, т. К. У 4-х пацієнтів не вдалося провести провідник в бічну гілку через осередки розкритого стента, ще у 2-х хворих виникли труднощі з доставкою в бічну гілку балонного катетера.
Всього було імплантовано 414 стентів з антипроліферативними покриттям, з них 296 (71, 5%) стентів "Cypher" ( "Cordis"), 47 (11, 4%) стентів "Resolute" ( "Medtronic"), 20 (4, 8 %) стентів "Taxus" і 24 (5, 8%) стента "Promus" (обидва - "Boston Scientific") а також 27 (6, 5%) стентів "Xience V" ( "Abbot").
Результати та обговорення.
Хороший безпосередній клінічний результат (відсутність або зменшення функціонального класу стенокардії) був досягнутий у 345 (98, 3%) з 351 пацієнта. Госпітальна летальність склала 0, 6%. У одного хворого після провізіонального стентування біфуркації ПМЖВ-ДВ через кілька годин в реанімаційному відділенні розвинувся сильний інсульт, через тиждень пацієнт помер. Ще один пацієнт з гострим інфарктом міокарда помер на наступний день після операції через початково важкого стану, незважаючи на технічно успішно проведене стентування біфуркації ПМЖВ-ДВ. Нефатальні ускладнення були представлені пульсуючими гематомами в області пункції. Всього було зафіксовано 11 (3, 1%) подібних ускладнень, всі вони були коригувати консервативно за допомогою мануальної компресії.
У віддаленому періоді в терміни від 6 до 52 місяців коронарографія виконувалася 74 (21, 1%) пацієнтам. Відсутність рестеноза в області стентоване біфуркаційних сегментів було зафіксовано у 51 (68, 9%) пацієнтів. Клінічно незначущі рестеноз були виявлені у 8 (10, 8%) пацієнтів. У всіх випадках вони розвивалися в області гирл бічних гілок і не вимагали повторних втручань. Рестеноз, які викликали повернення стенокардії, були виявлені у 15 (20, 3%) обстежених пацієнтів. Всім цим хворим виконувалися повторні ендоваскулярні втручання з хорошим ангіографічним і клінічним результатом. У 11 з цих пацієнтів були проведені повторні балонні дилатації за методикою "kissing" без імплантації стентів з хорошим підсумковим результатом. У 4 пацієнтів виникла необхідність в імплантації додаткового стента, також з хорошими підсумковими клінічними і ангіографічними результатами.
Частота гострих тромбозів склала 0, 6%. У 1 пацієнта після класичного Т-стентування з імплантацією 2-х стентів через 20 днів розвинулася клініка нестабільної стенокардії. На контрольної коронарографії було виявлено тромбоз стента в ЗБВ ПКА, екстрено виконана ТЛБАП ЗБВ і ЗМЖВ ПКА і імплантація додаткового стента в дистальну третину ПКА. Хворий виписався з клініки з відсутністю стенокардії. Через 52 місяці у цього ж пацієнта при контрольній коронарографії виявлено "in-stent" рестеноз ЗМЖВ ПКА 85% і ЗБВ ПКА 75%, з приводу яких виконана почергова балонна дилатація ЗБВ і ЗМЖВ ПКА балонами високого тиску; з огляду на збереження резидуального стенозу в ЗМЖВ ПКА з переходом на д / 3 ПКА імплантований стент "Promus" з підсумкової "kissing" -ділатаціей і хорошим результатом. Ще один гострий тромбоз розвинувся на 3 добу у пацієнта після "crush" - стентування біфуркації ПМЖВ-ДВ. Хворий був екстрено узятий в рентгенопераційних, виконана реканализация і ТЛБАП окклюзированной ПМЖВ з хорошим підсумковим результатом.
Пізній тромбоз був виявлений у 1 (0, 3%) пацієнтки. Через 46 місяців після провізіонального Т-стентування стовбура ЛКА з переходом на ПМЖВ (в ПМЖВ імплантовано 2 стента "Cypher") у хворої розвинулася клініка ГІМ передньої локалізації. При контрольної КГ був виявлений тромбоз стента в с / 3 ПМЖВ (область біфуркації стовбур-ОВ-ПМЖВ без значущих змін). Хворий виконана реканализация, ТЛБАП і стентування ПМЖВ з хорошим клінічним результатом. Приклад бифуркационного стентування наведені на рис. 3.
Летальний результат у віддаленому періоді був відзначений у 1 пацієнта (раптова серцева смерть через 10 місяців після втручання, розкриття не проводилося).
У нашій роботі вдалося підтвердити високу ефективність бифуркационного стентування коронарних артерій за допомогою стентів з антипроліферативними покриттям. Переважною методикою, рекомендованою в більшості випадків, є провізіональное стентування основної гілки, в разі необхідності доповнюється стентуванням бічної гілки. Використовуючи даний вид втручань, ми домоглися щодо низької частоти рестенозов у віддаленому періоді за допомогою стентів з лікарським покриттям. При ряді анатомічних варіантів ми застосовували "crush", "culottes" і "V" -Методика стентування, які також характеризувалися цілком прийнятними клінічними і ангіографічними результатами. Проте, остаточну думку про роль цих методик при стентування біфуркаційних поразок буде сформульовано в подальших великих рандомізованих дослідженнях.