Недостатність тристулкового клапана - це порок серця, при якому в систолу стулки трикуспідального клапана негерметично закривають праве атриовентрикулярное отвір, внаслідок чого відбувається регургітація крові з правого шлуночка в праве передсердя. Трикуспідального недостатність може бути органічною (рідко) і відносної. При органічної недостатності спостерігаються морфологічні зміни стулок тристулкового клапана (вкорочення, зморщування, деформація), папілярних м'язів і сухожильних хорд. Найбільш частою причиною органічної недостатності тристулкового клапана є ревматизм, рідше вона розвивається внаслідок септичного ендокардиту, травматичного пошкодження, вродженої вади. Відносна недостатність тристулкового клапана розвивається внаслідок розтягування фіброзного кільця правого атріовентрикулярного клапана через значну дилатації правого шлуночка і спостерігається у хворих з правошлуночковою серцевою недостатністю будь-якого генезу. До її найбільш частих причин відносяться мітральний стеноз, легеневе серце, кардіосклероз.
Зміни гемодинаміки при недостатності тристулкового клапана:
- неповне закриття стулок тристулкового клапана;
- регургітація крові з правого шлуночка в праве передсердя під час систоли;
- збільшення діастолічного наповнення правого передсердя з подальшою його гіпертрофією і дилатацією;
- збільшення діастолічного наповнення і підвищення внутрішньокамерного тиску в правому шлуночку з подальшою його гіпертрофією і дилатацією;
- підвищення тиску в системі порожнистих вен (в першу чергу в печінкових і яремних) під час систоли внаслідок зворотного потоку крові з правого шлуночка в праве передсердя, що призводить до уповільнення течії крові і підвищення венозного тиску в великому колі кровообігу;
- зменшення ударного об'єму правого шлуночка.
Проведіть опитування хворого, з'ясуйте скарги.
Основними скаргами хворих з трикуспидальной недостатністю є скарги на набряки на ногах, тяжкість і біль у правому підребер'ї через гепатомегалии, збільшення живота, обумовлені венозним застоєм у великому колі кровообігу. Можуть відзначатися слабкість, диспепсичні явища, періодичні болі в області серця, іноді серцебиття. Задишка зазвичай незначна, але наростає при гидротораксе і асциті.
Зверніть увагу на давність захворювання ревматизмом, наявність мітрального або аортального пороку серця, нерідко приводить до виникнення відносної недостатності тристулкового клапана. З'ясуйте час виникнення правошлуночковоюнедостатності (появи тяжкості в правому підребер'ї, набряків ніг, асциту).
Проведіть загальний огляд хворого.
Загальний стан хворого залежить від ступеня декомпенсації серцевої недостатності. При огляді шкірних покривів в більшості випадків виявляються виражений акроціаноз, жовтяничний відтінок шкіри, що пов'язано зі зменшенням хвилинного об'єму, венозним застоєм і порушенням функції печінки. Виявляються пульсація збільшеної печінки набряки і асцит (рідина в черевній порожнині).
Проведіть огляд області серця і судин.
Виявляється виражений серцевий поштовх, який може поширюватися на всю область серця і обумовлений дилатацією і гіпертрофією правого шлуночка. При цьому в області серцевого поштовху визначаються систолічний втягнення і діастолічний випинання грудної клітини. Така пульсація пов'язана з тим, що викинута з правого шлуночка кров в значній кількості повертається в праве передсердя і в порожнисті вени. Це призводить до зменшення обсягу правого шлуночка під час систоли і вибухне грудної стінки під час діастоли. Верхівковий поштовх, як правило, чітко не диференціюється (лівий шлуночок відтиснутий вкінці, значно гіпертрофованим правим шлуночком), а в місці його проекції визначається розлита пульсація, обумовлена гіпертрофією і дилатацією правого шлуночка. Для недостатності тристулкового клапана характерна екстенсивна (або справжня) пульсація печінки (в період систоли печінка не тільки переміщається вперед, а й збільшується в розмірах, набухає), обумовлена тим, що в систолу хвиля регургітації поширюється з правого шлуночка через праве передсердя, нижню порожнисту вену на систему печінкових вен. Визначається симптом «гойдалок» (різноспрямована пульсація), коли нижня частина правої половини грудної клітини і область правого підребер'я під час систоли піднімаються, а область серцевого поштовху як би западає; в діастолу ж западання в області печінки поєднується з вибухне грудної клітини в області серця, що обумовлено переміщенням великих мас крові на ділянці «правий шлуночок-печінку». Для виявлення цього симптому слід одну руку покласти на область печінки, а іншу - на грудну стінку в області правого шлуночка, при цьому виникає характерне відчуття качательние хвилеподібних рухів. Нерідко можна побачити набухання і пульсацію шийних (яремних) вен в систолу, синхронну з артеріальним пульсом, - так званий позитивний венний пульс. Це пояснюється наявністю зворотної хвилі крові в систолу з правого передсердя в порожнисті вени.
Проведіть перкусію серця.
У хворих з недостатністю тристулкового клапана права 1раніца відносної серцевої тупості зміщена вправо, іноді до правійсреднеключичной лінії (в зв'язку зі збільшенням правого передсердя). Область абсолютної тупості серця розширено. Спостерігається збільшення розміру діаметра серця за рахунок правого компонента. Ліва межа відносної тупості серця може бути зміщена назовні за рахунок відтискування лівого шлуночка ділагірованним правим шлуночком.
Проведіть аускультацію серця.
У хворих з недостатністю тристулкового клапана визначаються зміни над підставою мечоподібного відростка грудини (4 точка аускультації) і над легеневою артерією (3 точка аускультації).
Над підставою мечоподібного відростка:
- I тон ослаблений через відсутність періоду замикання тристулкового клапана;
- вислуховується м'який, що дме систолічний шум, який проводиться по току крові вздовж правого краю грудини до правої ключиці і посилюється на висоті вдиху (симптом Ріверо-Корваллом), що пояснюється збільшенням обсягу регургітації і швидкості кровотоку через праві відділи серця при вдиху. Шум стихає при виконанні проби Вальсальви. Систолічний трікуспідальний шум відрізняється непостійністю, змінюється за інтенсивністю у одного і того ж хворого. Іноді він має малу звучністю або зовсім не вислуховується. Цей шум менш інтенсивний, ніж шум при мітральноїнедостатності, в зв'язку з меншою силою скорочення правого шлуночка і більш низьким тиском в його порожнини в порівнянні з лівим шлуночком.
Над легеневою артерією:
- II тон у міру наростання недостатності тристулкового клапана слабшає.
Оцініть пульс, артеріальний і венозний тиск.
Пульс частіше не змінений, іноді малої величини, прискорений, аритмічний. Артеріальний тиск трохи зменшено. Венозний тиск зростає до 200-350 мм водяного стовпа. Швидкість кровотоку у великому колі кровообігу знижується до 30-40 сек.
Проведіть дослідження органів черевної порожнини.
При недостатності тристулкового клапана можна виявити симптоми наявності рідини в черевній порожнині (симптоми асциту), збільшення печінки і симптоми її істинної пульсації.
Виявити ЕКГ-ознаки недостатності тристулкового клапана.
При ЕКГ-дослідженні можна виявити ознаки гіпертрофії правого шлуночка, правого передсердя, а також блокади правої ніжки пучка Гіса.
Ознаки гіпертрофії правого передсердя:
- високий загострений зубець Р або двогорбий зубець Р з більш високим першим горбом в відведеннях II, III, aVF;
- збільшення по амплітуді першої (позитивної) фази зубця Р у відведеннях V1-2.
Ознаки гіпертрофії правого шлуночка:
- електрична вісь серця відхилена вправо або розташована вертикально;
- збільшення висоти зубців R в V1-2 (R ≥ S в V1-2);
- збільшення глибини зубців S у V5-6;
- розширення комплексу QRS (> 0,1 сек.) в V1-2;
- зниження або інверсія зубця Т в V1-2;
- зміщення сегмента ST нижче ізоуровня в V1-2.
Ознаки блокади щепу ніжки пучка Гіса:
- комплекс QRS розширені (більше 0,11 сек.);
- комплекс QRS має вигляд rsR '(або rSR', rR '), R' широкий, зазубрений у відведеннях V1-2. III, aVF;
- комплекс QRS має вигляд qRS, зубець S широкий, закруглений і зазубрений у відведеннях V5-6. I, aVL;
- сегмент ST і зубець Т направлені в сторону, протилежну від основного зубця шлуночкового комплексу; у відведеннях V5-6. I, aVL сегмент ST вище ізолінії, а зубець Т позитивний; у відведеннях V1-2. III, aVF сегмент ST нижче ізолінії, зубець Т негативний.
Виявити ФКГ-ознаки недостатності тристулкового клапана.
При ФКГ зміни виявляються в областях над підставою мечоподібного відростка і над легеневою артерією.
Над підставою мечоподібного відростка:
- амплітуда I тону зменшена;
- систолічний шум, що починається відразу після I тону, стрічкоподібний або регресний, зазвичай високочастотний, амплітуда його збільшується на висоті вдиху.
Над легеневою артерією:
- амплітуда II тону в міру наростання недостатності тристулкового клапана слабшає.
Проаналізуйте дані рентгенологічного дослідження грудної клітини.
На рентгенограмі виявляються такі зміни:
У прямій проекції:
- подовження і вибухне нижньої дуги правого контура серця за рахунок збільшення правого передсердя;
- підвищення рівня правого атріовазального кута;
- подовження і вибухне 2-й дуги лівого контуру серця.
У лівій косій проекції:
- вибухне і подовження дуги правого шлуночка;
- вибухне і подовження дуги правого передсердя.
Виявити ознаки недостатності тристулкового клапана за даними ЕхоКГ.
ЕхоКГ при трикуспідального недостатності менш інформативна, ніж при інших пороках серця, в зв'язку з розташуванням тристулкового клапана за грудиною. Тристулковий клапан і порожнину правого передсердя вдається реєструвати при збільшенні правого шлуночка і передсердя. Непрямим ознакою вади є парадоксальний рух міжшлуночкової перегородки в бік правого шлуночка в період систоли (в нормі під час систоли міжшлуночкової перегородки рухається назустріч систолическому руху задньої стінки). Цей симптом свідчить про перевантаження правого шлуночка. На ЕхоКГ можна також виявити ознаки дилатації правого шлуночка.