Оперативне лікування хворих з наслідками поліомієліту є досить складною проблемою. При поширених паралічі і деформаціях виникає цілий комплекс функціональних пристосувань, що компенсують порушення в опорно-рухової системи. Локальний підхід при вирішенні питання про показання до вибору методу операції може замість користі принести шкоду. При поліомієліті можна знайти навіть двох пацієнтів, у яких би перебіг захворювання та його наслідки збігалися, так як мозаїка поразок дуже багатогранна, компенсаторні пристосування складні і підрозділяються на корисні (співдружності або конкордантность) і несодружественние (дискордантні).
У зв'язку з цим відновне лікування в резидуальном періоді має проводитися за індивідуальним і чітко складеним планом, що включає комплекс консервативних і оперативних заходів з тривалим застосуванням фізіотерапії та ЛФК.
Класифікація оперативних методів лікування хворих в резидуальном періоді поліомієліту
Відновлювальні операції або сухожильно-м'язова пластика:
пересадка сухожиль і м'язів (периферична, центральна, повна, часткова)
міотрансміссія, подовження і укорочення м'язів
Коригуючі операції остеотомії:
виправляють різні деформації
коригуючі довжину кінцівки
моделює остеотомія гомілки
коригуючі остеотомії в поєднанні з різними видами сухожильно-м'язової пластики
стабілізуючі операції на одних суглобах в поєднанні з сухожильно-м'язової пластикою
Сухожильно-м'язові пересадки. З представлених груп оперативних методів лікування хворих з наслідками поліомієліту центральне місце займають відновлювальні операції і, головним чином, сухожильно-м'язові пересадки. Пересадка м'язів полягає в зміні точки її прикріплення. Можна перемістити дистальное і проксимальное сухожилля. Залежно від цього розрізняють центральні або периферичні пересадки. Те чи інше сухожилля можна пересаджувати цілком (повна пересадка) або частково.
Ідея відновлення активних рухів в суглобах належить італійському хірургу Ніколадоні, який в 1881 році запропонував і вперше здійснив пересадку малогомілкової м'язи на п'ятковий бугор при паралітичної стопі. І хоча перша операція не увінчалася успіхом, проте, ідея Ніколадоні отримала подальший розвиток в працях багатьох хірургів: Вульпіус, Ланге, Г. І. Турнера, Р. Р. Вредена, С. А. Новотельнова, А. Ф. Краснова, А. П. Чернова та інших.
До операції сухожильно-м'язової пересадки пред'являється ряд вимог: правильний вибір м'язів; відсутність контрактур в суглобах: вільний і прямолінійний шлях проведення пересаджувати м'язи; надійна і міцна фіксація сухожилля на новому місці в стані оптимального фізіологічного натягу; навчання пересадженою м'язи нової функції.
При виборі м'язів для пересадки враховується кількість пересаджуваних м'язів і, головне, їх сила. Більшість ортопедів вважають за доцільне пересаджувати тільки здорові м'язи силою не менше 4 балів. При парезі середньої, а тим більше глибокого ступеня, рекомендують стабілізуючі операції (артродез, тенодези). Тим часом, кинічеськи, гістологічне і електроміографічне вивчення паретичних м'язів (А. Ф. Краснов) показало, що зниження їх сили залежить не тільки від ураження спинного мозку, але і від дегенеративних змін в них, викликаних порушенням силового рівноваги і невигідних фізіологічних і функціональних умов . В результаті цього спочатку розвиваються дистрофія і атрофія від бездіяльності, а потім вони перетворюються в «сплячі» м'язи, тобто непрацюючі (в зв'язку з непосильним для них навантаженням).
При дослідженні слабких м'язів відзначено невідповідність між анатомогістологіческім, Електроміографічне і клінічним станом м'язів. Ця невідповідність проявилося в тому, що, за клінічними даними, м'язи виявлялися гірше, ніж при електрофізіологічне і гістологічному вивченні. Це пояснюється збереженням і часткової гіпертрофією м'язових волокон.
На підставі отриманих даних в 1958 році А. Ф. Красновим вперше була зроблена пересадка слабких м'язів згиначів гомілки на передню поверхню колінного суглоба при паралічі чотириголового м'яза стегна. Надалі вивчення віддалених результатів операції показало доцільність використання слабких м'язів при сухожильно-м'язових пересадках. Отже, при пересадці використовуються м'язи з задовільною силою, яка дорівнює 4 балам. Паралізовані м'язи (бал 1-0) пересаджувати не можна. У спеціалізованих клініках виправдана пересадка м'язів, що знаходяться в стані парезу середньої та глибокої ступеня (бал 3-2).
При нерівномірному ураженні м'язів, властивому поліомієліту і при відсутності диспансеризації у хворих розвиваються контрактури суглобів, що є перешкодою до пересадки м'язів. Тому контрактури усуваються або етапними пов'язками, або корригирующими Остеотомія, які нерідко поєднуються з пересадкою м'язів (комбіновані операції).
Важливе значення для результату операції має вільний і прямолінійний хід пересаджувати м'язи. Ця вимога досягається ретельним, але обережним виділенням м'язового черевця, щоб не пошкодити м'язові судини і нерви, а потім прямолінійним проведенням її в досить широкому підшкірно-жировому каналі.
Для збереження фізіологічного натягу м'язів А. Ф. Краснов запропонував метод контрольних ниточок. Після мобілізації передбачуваної для пересадки м'язи на її м'язове черевце накладають шовкову лігатуру. На цьому ж рівні на шкіру наносять контрольну мітку або прошивають шовковою ниткою. Відтята від місця прикріплення м'яз скорочується і захоплює за собою лігатуру. Фіксація сухожилля на новому місці здійснюється при натягу м'язи до зіставлення контрольних міток.
Успіх операції залежить не тільки від правильного виконання її, але і від усвідомленого ставлення хворого до лікування в цілому і до лікувальної фізкультури, зокрема. Тому відновлювальні операції слід рекомендувати хворим не молодше 7-8-річного віку. Велике місце в сухожильно-м'язової пересадки відводять вихованню в пересаджених м'язах нової, невластивою їм раніше функції. Це досягається спеціально розробленим комплексом лікувальної фізкультури (Краснов А. Ф. Каптелін А. Ф.).
Суть справи в наступному. Пересадка здійснює механічне розділення і переміщення м'язів з однієї точки скелета на іншу. Внаслідок цього згиначі стають разгибателями, аддуктори - абдуктора або навпаки. Фізіологічний центр управління м'язами, закладений в корі головного мозку, залишається в колишньому стані. Хворі певний період часу не можуть ізольовано управляти пересадженими і непересаженнимі м'язами. Особливо наочно це можна бачити на прикладі згиначів гомілки. Їх п'ять: двоголовий, ніжна, кравецька, напівсухожильний і полуперепончатая. Дві або три з них пересаджені, інші залишилися на колишньому місці. Скорочуючи всі разом, як це визначено їм за природними даними, вони тепер будуть діяти за принципом - «Лебідь, рак і щука». Хворі образно кажуть: «Я хотів ногу зігнути, а вона розігнулася або навпаки». А іноді кінцівку виявляється в заціпенінні - ні туди, ні сюди.
Перебудова пересаджених і непересаженних м'язів на нову функцію відбувається і в природних умовах. Але, по-перше, на це йде 2-3 роки і все одно не досягає творчого досконалості. При відповідному тренуванні за розробленою нами методикою, чітка орієнтація і автономність управління пересадженими і непересаженнимі м'язами досягається протягом декількох місяців.
У більшості хворих, як правило, спостерігаються ураження декількох груп м'язів на одній або обох кінцівках в різних комбінаціях. Ступінь ураження буває неоднакова, що призводить до розвитку різноманітних контрактур і деформацій.
При складанні плану відновного лікування та вибору оперативних методів корекції слід прагнути, по можливості, до одномоментного виконання намічених операцій. Це дозволяє в більш короткі терміни перетворити сформувався патологічний динамічний стереотип. Так, при поширених паралічі нижньої кінцівки можна одномоментно виконати 3-5 операцій (наприклад, субспінальную міотенопластіку в області тазостегнового суглоба, пересадку частини згиначів гомілки до горбистості великогомілкової кістки, пересадку або коригувальну операцію на стопі).
Зупинимося на описі деяких видів міотенопластіческіх операцій на нижніх кінцівках.
При паралічі сідничних м'язів і нестабільності кульшового суглоба розроблено численні міофасціопластіческіе операції (Гей-Гровс, Ланге, Р. Р. Шкідливий, В. Д. Чаклин, Ю. Б. Гінзбург, І. А. Мовшович і ін.).
Спосіб міоловсановой транспозиції м'язів спини і живота на стегно. Розроблено в ЦІТО (Ю. В. Гінзбург, І. А. Мовшович). Для пересадки сили найширшого м'яза спини, м'язи, випрямляє хребет, косого м'яза живота (міотрансміссія) використовують лавсанові дрібнопористий стрічки, поєднуючи з їх допомогою іммобілізованих м'язи з великим рожном або подвертельной областю стегна.
Міотенопластіческая стабілізація тазостегнового суглоба (А. Ф. Краснов, А. П. Чернов, А. С. Литвинов). Суть операції - пересадки тензорного широкої фасції стегна на м'яз, що випрямляє хребет, через латералізованние великий вертел. Мета - зміцнення тазостегнового суглоба. На відміну від інших способів виробляють Латералізація великого вертіла і зберігають анатомічне положення м'язи, випрямляє хребет - м'яз мобілізують без відсікання, а пересаджувати сухожилля проводять навколо мобілізованого ділянки м'язи.
При паралічі квадрицепса для відновлення активного розгинання в колінному суглобі виконують операцію А. Ф. Краснова - пересадку частини згиначів гомілки до горбистості великогомілкової кістки в розщепів надколінка і зв'язки чотириголового м'яза стегна.
Косметичні операції. Одним з проявів поліомієліту є атрофія м'язів кінцівки. Нерідко вона досягає 8-10 см, що викликає косметичний недолік і морально пригнічує, особливо жінок. Г. А. Ілізарова розроблена і застосована в клініці методика потовщення з одночасним моделюванням форми гомілки, за допомогою апарата зовнішньої фіксації. З двох невеликих розрізів з внутрішньої поверхні великогомілкової кістки отщепляют кортикальну пластинку і додатковими спицями з наполегливими майданчиками поступово зміщують в сторону. Це моделює верхню третину гомілки з внутрішньої сторони. Зовнішню сторону моделюють за допомогою подвійної остеоклазії (підшкірний перелом) малогомілкової кістки зі зміною її осі.
Комбіновані операції - займають далеко не останнє місце в арсеналі хірургічних методів лікування наслідків поліомієліту. Вони виконуються у підлітків і дорослих при розвилися вторинних патологічних змінах з боку кістково-суглобової системи, або в результаті нерівномірної тяги м'язів, або при порушенні статико-динамічної рівноваги. Найчастіше вторинним деформацій схильна стопа, як найбільш навантажується дистальний відділ кінцівки. Для виправлення особливо часто зустрічається паралітичної еквіноварусная клишоногості застосовується комбінована операція - клиноподібна резекція стопи в поєднанні з подовженням ахіллового сухожилля і пересадкою передньої великогомілкової м'язи до зовнішнього краю.
При сгибательной контрактури колінного суглоба, зумовленої паралічем чотириголового м'яза, операція А.Ф. Краснова - пересадка частини згиначів гомілки до горбистості великогомілкової кістки поєднується з коригуючої надмищелкових остеотомією стегна і пластикою сухожильно-зв'язкового апарату на стороні перерозтягнутому тканин.
Після комбінованих операцій реабілітаційний період більш тривалий, так як терміни іммобілізації після остеотомії і при сухожильно-м'язових пересадках збільшуються до 1,5-2 місяців.
Ю. Б. Гінзбург при тотально паралізованою нижньої кінцівки застосовує систему оперативної стабілізації, спрямованої на створення пасивно-активної стійкості цієї кінцівки зі збереженням рухливості в суглобах. Оперативне лікування проводиться в два етапи. У перший етап усувають деформацію суглобів реконструктивними або корригирующими операціями. Створюється правильна ортостатична орієнтування, що надає пасивну стійкість паралізованою кінцівки. До другого етапу домагаються активної стабілізації тазостегнового і колінного суглобів шляхом пересадки м'язів тулуба на стегно. Операція пасивно-активної стабілізації виконується, якщо відсутня параліч м'язів спини.
Застосовують також інші поєднання втручань на кістках, суглобах і м'яких тканинах.
Особливі труднощі виникають при лікуванні плазунів хворих. Для реабілітації використовують етапні редрессаціі з накладенням гіпсових пов'язок, ЛФК та фізіотерапевтичні методи. Операції роблять з урахуванням стану сухожильно-м'язової та кістково-суглобової систем: сухожильно-м'язові пересадки, коригуючі остеотомії, стабілізуючі операції та інші. Після проведеного лікування при необхідності хворим призначають ортопедичне взуття, фіксаційні апарати.
Таким чином, арсенал оперативних методів лікування хворих з наслідками поліомієліту досить великий і вибір того чи іншого методу, в першу чергу, залежить від ступеня і поширення ураження м'язів, від наявності вторинних змін - контрактур, укорочення та ін. Враховувати треба і вік хворого.