Більшості постраждалих з політравмою потрібне оперативне лікування пошкоджень ОДА. З числа хворих, переведених з реанімаційного відділення в ОМСТ, тільки 15-20% перебували повністю на консервативному лікуванні, іншим 80% було потрібно остеосинтез хоча б одного перелому.
Основні і найважчі операції при закритих переломах ми виконували в ОМСТ, особливо технічно складні, що вимагають високої кваліфікації травматолога і спеціального устаткування. У профільному клінічному відділенні у травматолога є час для додаткової діагностики, ретельного планування операції і підготовки до неї.
Ми ще раз повторюємо, що немає другорядних і першорядних переломів. Будь погано лікувався перелом призводить до втрати функції і як наслідок - до зниження якості життя і часткової або навіть повної втрати професії і працездатності.
Для оперативного лікування переломів найбільш підходять принципи АТ і навіть не стільки принципи, а передові технічні рішення в вигляді надійних, малотравматичних і зручних імплантатів (скрепітелей). Ці імплантати постійно вдосконалюються, і кожні 2-3 роки ми отримуємо спеціальні «новинки» для адекватного остеосинтезу навіть тих переломів, які раніше лікувалися консервативно. Імплантати АТ стали незамінні при лікуванні переломів у потерпілих з політравмою, оскільки ніякі інші скрепітелей не дозволяють так швидко «динамізувати» постраждалих і повернути їм здатність до руху. Наш більш ніж 20-річний досвід остеосинтезу скрепітелей АТ переконує в цьому.
Показання до оперативного лікування закритих переломів
Багато що існували раніше показання до оперативного лікування ізольованих переломів в даний час переглянуті і розширені. Ще більш часто остеосинтез застосовують при політравмі, оскільки комбінація з оперативних та консервативних методів лікування у багатьох випадках перешкоджає раннього відновленню функції пошкодженої кінцівки і переваги оперативного лікування сходять нанівець. Тому показання до остеосинтезу при політравмі залежать не тільки від типу і характеру перелому даного конкретного сегмента кінцівки, але і від переломів сусідніх і віддалених сегментів. Показаннями до остеосинтезу закритих переломів при політравмі є:
• переломи довгих кісток зі зміщенням всіх типів;
• переломи довгих кісток без зміщення, якщо є переломи сусідніх сегментів (наприклад, переломи стегна і гомілки на одній стороні);
• внутрішньо-і навколосуглобових переломи навіть з невеликим зсувом;
• нестабільні переломи тазу і хребта;
• переломи ліктьового відростка і надколінка;
• перелом кісток кисті і стопи зі зміщенням;
• окремі переломи кінцівок без зміщення, якщо пацієнт не переносить консервативну іммобілізацію або не бажає її (гіпс, ортез, целлоккаст і т.п.);
• невправімие консервативним шляхом і застарілі вивихи і підвивихи.
Планування черговості і строків остеосинтезу
Планувати черговість і терміни остеосинтезу тим важче, чим більше пошкоджень у конкретного потерпілого.
При плануванні необхідно враховувати наступні фактори.
• Порожнинні пошкодження і їх вплив на психіку пацієнта, положення в ліжку, можливість активізації. Порушення психіки внаслідок важкої ЧМТ змушують вибирати найбільш міцні скрепітелей, так як пацієнт в післяопераційному періоді не буде точно виконувати рекомендації травматолога. Переломи щелеп обмежують можливості интубационного наркозу і вид знеболювання вибирають спільно анестезіологи та хірурги. Закрита травма грудей навіть при повністю усунення пневмо- і гемоторакс ставить під загрозу післяопераційної пневмонії, тому краще уникати интубационного наркозу, а віддати перевагу спинномозкову перидуральную або провідникову анестезію.Состояніе після лапаротомії, наявність цисто- і колостоми обмежує або виключає можливість проведення погружного остеосинтезу таза.
• Загальні ускладнення постреанимационного періоду.
• Показники гомеостазу. Оперувати можна тільки при допустимих показниках.
• Положення на операційному ортопедичному столі. Остеосинтез, особливо блокується, супроводжується значною тракцией, згинанням і ротацією кінцівки. Потрібно так визначити послідовність операцій при множинних пошкодженнях ОДА, щоб, з одного боку, забезпечити виконання операційного доступу, а з іншого - не викликати пошкодження м'яких тканин, судин і нервів кінцівок.
Послідовність операцій на опорно-руховому апараті
Важливими моментами є визначення пріоритетності оперативного лікування тих чи інших переломів, а також можливість проведення декількох операцій протягом одного операційного дня. Пріоритети ми визначали в залежності від терміновості наступним чином.
• Вивихи і переломовивіхі як великих, так і дрібних суглобів. Знаходження сегмента кінцівки в вивихнутому положенні швидко призводить до ретракції м'язів і важкого або неможливого вправляння вивиху під час операції. Крім того, раннє вправлення вивихів стегна і таранної кістки зменшувало ймовірність розвитку асептичного некрозу.
• Переломи довгих кісток (стегно, гомілка), особливо полісегментарна. Стабільний остеосинтез відразу полегшував стан потерпілого, робив його більш мобільним в межах ліжку, дозволяв починати ранні руху прилеглими і віддаленими суглобами кінцівки. Все це полегшувало і психоемоційний стан пацієнта, особливо коли видаляли «ненависну» для багатьох шину Белера.
• Розриви зчленувань таза.
• Нестабільні переломи хребта.
• Переломи п'яткових і таранних кісток.
• Переломи кисті, стопи, ключиці.
На пізній період можна відкласти зшивання зв'язок, так як у багатьох вони відновлюються самостійно, і посттравматичні дефекти кісток, які вимагали кісткової пластики і відповідно абсолютної стерильності для її проведення.
Об'єднання 2 і більше операцій протягом одного операційного дня у багатьох випадках необхідно. По-перше, закриті репозиції відламків можливі в межах 3 тижнів з моменту травми; по-друге, в наявності переваги однієї анестезії відразу для декількох операцій; по-третє, одномоментний остеосинтез декількох сегментів ОДА відновлює біомеханіку всієї кінцівки, що пацієнт відчуває відразу; по-четверте, кожна операція і наркоз є стресом для хворого, що може послужити причиною загальносоматичних ускладнень (інфаркт, інсульт), особливо у пацієнтів старше 50 років. Однак все це можливо в розумних межах і залежить від обсягу і методики операцій, тривалості анестезії і кваліфікації хірурга. Малоінвазивні втручання можна проводити одномоментно, так як вони не супроводжуються крововтратою і в досвідчених руках нетривалі. Відкритий остеосинтез таза, хребта, важких внутрішньосуглобових ушкоджень травматичний і тривалий, і його в багатьох випадках не можна поєднувати з остеосинтезом інших переломів. Остеосинтез кісток кисті і стопи виробляють під джгутом без крововтрати, тому його можна поєднати з іншими, більш об'ємними операціями.
До переломів довгих трубчастих кісток відносять переломи стегна, гомілки, плеча та передпліччя. За рідкісним винятком, основним методом лікування хворих з політравмою є оперативний. Переважають переломи стегна і гомілки. Переломи стегна в складі політравми зустрічаються в 20 і більше разів частіше, ніж при ізольованій травмі. При переломах довгих трубчастих кісток практично повністю припиняється рухова функція пошкодженого сегмента, тому настільки вражає ефект остеосинтезу цих відділів ОДА.
Лікування більшості таких переломів досить трудомістка, тому що 60-70% з них мають складний характер (многооскольчатие, зміщені більш ніж на діаметр кістки і т.п.), а у 10-15% постраждалих є множинні переломи 2 і більше диафизов.
Переломи діафіза стегна
Переломи стегна є однією з основних ортопедичних проблем лікування політравм. По-перше, це найбільша трубчастих кісток людини, добре постачається кров'ю і оточена большіммассівом м'язів, тому переломи стегна разом з пошкодженими м'язами є самі по собі Шокогенная фактором. По-друге, стегно - найбільше вмістилище жовтого кісткового мозку і поряд з болииеберцовой кісткою - один з основних джерел жирової емболії. По-третє, зовнішня іммобілізація кісткових уламків стегна найбільш важка, оскільки вимагає фіксації 3 суглобів - тазостегнового, колінного і гомілковостопного, причому фіксація тазостегнового суглоба можлива тільки шляхом накладення тазового пояса, який закриває область таза і живота, що зі зрозумілих причин неможливо у постраждалих з політравмою. По-четверте, відновлення анатомічної будови і функції стегна, колінного і тазостегнового суглобів без оперативного лікування переломів стегна у більшості постраждалих з політравмою неможливо.
Діафіз стегна складається з компактної кістки і поширюється від дистального краю малого рожна до проксимального краю дистального метафіза. Кістково-мозкової канал має форму пісочного годинника зі звуженням в середині діафіза (істмус) і зігнутий в передньо-задньому напрямку з радіусом 109-115 см. Розрізняють 3 зони діафіза стегна - істмальную, супра- і інфраістмальную (рис. 8-1). Діаметр вводиться штифта UFN визначають по діаметру істмальной зони вимірювальною лінійкою, яку прикладають на фасного рентгенівський знімок.
Тяга потужних м'язів створює характерне для кожної зони зміщення відламків стегна, яке необхідно знати для успішної закритої репозиції при операції блокується остеосинтезу штифтом UFN (ріс.8-2). Маніпуляції проводять рукояткою для введення штифта відповідно до рівня перелому і характерним зміщенням. Анатомічна вісь стегнової кістки не збігається з механічною і вертикальною віссю (ріс.8-3), тому необхідно уникати кутових зсувів, особливо при переломах декількох сегментів нижніх кінцівок, оскільки в подальшому це може призвести до стійкої кульгавості.
Мал. 8-1. Форма кістково-мозкового каналу стегнової кістки. а - супраістмальная зона; б-істмальная зона; в - інфраінстмальная зона
Мал. 8-2. Типові зміщенняуламків стегна під впливом тяги м'язів у верхній (а), середньої (б) і нижньої (в) третини стегна.
Стегно оточене великими судинами - загальної стегнової і глибокої стегнової артеріями, які можуть бути пошкоджені уламками стегна при високоенергетичної травми (рис. 8 4). Найчастіше пошкоджується стегнова артерія в підколінної ямці. Пошкодження перфорантних артерій проявляються у вигляді дуже великих міжм'язової гематом і можуть бути виявлені випадково при відкритому остеосинтезе.
Мал. 8-3. Анатомічна вісь (а) стегнової кістки відхилена на 6 градусів назовні від механічної осі (б) і на 9 градусів від вертикальної осі (в) тіла людини.
Операція є методом вибору при лікуванні діафізарних переломів стегна. Кюнчер в 1940 році запропонував інтрамедулярний остеосинтез міцним прямим порожнистим штифтом. Для забезпечення стабільності остеосинтезу кістково-мозкової канал рассверливают відповідно до діаметра застосованого штифта. Ця методика себе добре зарекомендувала на багатьох тисячах хворих і дає хороші результати при простих переломах типу А і частково В, але для лікування постраждалих з політравмою вона не зовсім підходить, так як має істотні недоліки: при відкритому доступі і розсвердлюванні кістково-мозкового каналу остеосинтез масивним штифтом супроводжується досить великою крововтратою; при многооскольчатих переломах типу С, коли немає дотику основних кісткових уламків, можливе просідання уламків з укороченням стегна; при переломах нижньої третини стегна, де кістково-мозкової канал широкий, можлива ротація на штифті; при складних переломах стегна, коли фіксація штифтом Кюнчера недостатньо надійна, терміни активізації хворого відкладаються до 3 тижнів і більше з моменту операції.
У зв'язку з цим основним методом остеосинтезу діафізарних переломів у потерпілих з політравмою є закритий блокується остеосинтез штифтом UFN без розсвердлювання каналу. В післяопераційному періоді ми проводили інтенсивну реабілітацію, що дозволяє протягом 7 14 днів поставити потерпілого на милиці, якщо друга нога у нього була пошкоджена і дозволяли інші пошкодження. Ця реабілітація полягала в наступному.
Мал. 8-4. Розташування магістральних судин стегна.
Оперовану кінцівку після операції укладали на шину Белера на 1-3 дні до початку спадання набряку, а потім на подушку. З 2-го дня хворий починав статичні напруги м'язів стегна ( «гра надколенником»), рух стопою, підведення тазу, дихальну гімнастику. Після зняття ноги з шини виконують пасивне згинання в колінному суглобі шляхом підкладання під колінний суглоб подушок різної величини. Після стихання болів (на 4-7-й день) підключали заняття на електромеханічному тренажері і активні заняття з методистом ЛФК. На 5-7-й день пацієнт сідав в ліжку, спустивши ноги. У ці ж терміни при інтактною другій нозі ми ставили його на милиці і починали навчати ходьбі з навантаженням на оперовану ногу 10-15 кг.
Деякі пацієнти після навчання виписувалися додому і знімали шви амбулаторно, але більшість доводилося тримати в стаціонарі, щоб виконати «терміни лікування» по медико-економічним стандартам, тобто близько 15-20 днів після операції.
Наводимо спостереження.
Хвора М. 35 років, 17.05.02 постраждала в автоаварії. Діагноз: забій головного мозку легкого ступеня; перелом IV-VI ребер справа; закритий подвійний перелом правого стегна (рис. 8-5, а). Перебувала 2 діб в реанімаційному відділенні, де проводилася інтенсивна терапія, на 3-й добу переведена в ОМСТ. На 7-у добу з моменту травми виконано закритий блокується остеосинтез штифтом UFN (рис. 8-5, б-г). З 2-х діб стала виконувати пасивні згинання в колінному і тазостегновому суглобах, з 4-х діб - активні вправи в тих же суглобах. На 5-у добу (12-е добу з моменту травми) стала сідати в ліжку, спускаючи ноги. На 7-у добу після операції почала ходити на милицях. Виписана на амбулаторне доліковування на 10-ту добу (17-е добу з моменту травми). Через 2 міс перейшла на ходьбу з тростиною і приступила до роботи (коректор). Через 5 міс ходить вільно, не кульгаючи. Рухи в суглобах правої нижньої кінцівки в повному обсязі.
Після виписки зі стаціонару пацієнт пересувався на милицях і продовжував лікувальну гімнастику для розробки рухів в колінному суглобі найчастіше самостійно.
Мал. 8-5. Рентгенограми правого стегна хворий М. до операції (а) і після операції блокується остеосинтезу (б, в, г).
Контрольну явку в консультативну поліклініку інституту призначали через 6 тижнів. За рідкісним винятком, згинання в колінному суглобі у пацієнтів було більше 90 °, а у половини з них - в повному обсязі. При явці робили контрольні рентгенівські знімки. Якщо не було діастаза між уламками і з'являлася тінь кісткової мозолі, збільшували навантаження на зламану ногу протягом 2 тижнів до 70-80% ваги пацієнта і потім він переходив на ходьбу з одним милицею під здорову сторону. Через 12 тижнів робили контрольні знімки. Зазвичай до цього часу були всі ознаки консолідації перелому і пацієнту дозволяли вільну ходьбу без додаткової опори, навчали вправам для усунення кульгавості.
Якщо була сповільнена консолідація і через 12 тижнів мозоль була слабкою, а між уламками був диастаз, то це було прямим показанням до «динамізації», тобто видалення проксимального статичного гвинта, для чого пацієнта повторно госпіталізували. Гвинт видаляли в операційній під місцевою анестезією. Робили розріз-прокол по старому рубцю до кістки розміром 0,5-1 см. Шилом намацували головку гвинта і гексагональний шліц, в який вставляли викрутку, і видаляли гвинт. Режим навантаження і рухів після цього був такий же, як при консолідованому переломі стегна через 12 тижнів. Це забезпечувало просідання уламків стегна на 1 2 мм і їх взаємну компресію.
В.А. Соколов
Множинні та поєднані травми