Коагуляціонний некроз (сухий) - пов'язаний з денатурацією білків, найчастіше гипоксического (ішемічного) походження, наприклад, кардіоміоцитів при розвитку інфаркту міокарда. Розрізняють особливі варіанти коагуляционного некрозу, які виділені в самостійні види:
казеозний (сирнистий, сировидним) некроз - це різновид коагуляционного некрозу, частіше виникає при туберкульозі, сифілісі, лепрі. У орофаціальної області мова може йти про казеозном некрозі лімфатичних вузлів і щелепних кісток у хворих туберкульозним остеомієліт, а також гуммах (при третинному сифілісі) щелеп, язика, губ і інших ділянок орофаціальної області;
фібріноідний некроз - це різновид коагуляционного некрозу, нерідко розвивається як наслідок фібриноїдного набухання, типовий для иммунопатологических (алергічних, аутоімунних) процесів, наприклад, при ревматичних захворюваннях (фібриноїдний некроз стінок судин і сполучної тканини, в центрі гранульом);
восковідний (ценкеровський) некроз - це різновид коагуляционного некрозу скелетних м'язів (зазвичай - передньої черевної стінки) при таких важких інфекційних захворюваннях, як, наприклад, черевний і висипний тиф;
жіровой іліферментний (стеатонекроз) некроз - це різновид коагуляционного некрозу жирової тканини, оточеній підшлунковою залозою, під дією її ферментів при гострому панкреатиті.
Коллікваціонний некроз (вологий) - виникає при аутолизе і гетеролиза, гипоксического походження (ішемії-ний інфаркт головного мозку), або в осередках інфекції, наприклад, в пульпі зубів або в слизовій оболонці порожнини рота.
Клініко-морфологічні форми некрозу
Гангрена (суха і волога гангрена, нома, пролежень) - це вид некрозу, при якому мертві тканини, стикаючись з зовнішнім середовищем (з сірководнем повітря), набувають чорний колір у зв'язку з утворенням з гемоглобіну пігменту чорного кольору - сульфіду заліза (найбільш часта локалізація: кінцівки, органи дихання, порожнину рота, шлунково-кишковий тракт, сечовий міхур, матка). Гангрена виникає в ішемізованих тканинах, тобто в тканинах, недоотримує кров і стикаються із зовнішнім середовищем. При сухій гангрені органи зменшуються в розмірах, «муміфікуються», демаркационное запалення виражене добре. При вологій гангрені, що супроводжується приєднанням гнильної мікрофлори, органи збільшуються в розмірах за рахунок вираженого набряку, в них можуть з'являтися бульбашки газу (при приєднанні анаеробної інфекції), демаркационное запалення виражене погано. Особливий вид вологої гангрени - газова (анаеробна) гангрена - інфекційне захворювання (анаеробний целюліт, некроз м'язів). Етіологія захворювання - анаеробні бактерії (клостридії або газообразующая неклострідіальная мікрофлора). Результатом гангрени може бути відторгнення, «самоампутація» (мутиляція) органу або його частини.
пролежень - це різновид сухий або вологої гангрени, виникає внаслідок трофоневротичні порушень у ослаблених лежачих хворих (частіше похилого віку, з інсультами та іншими захворюваннями, що обмежують рухливість) на ділянках тіла, що піддаються найбільшому тиску. Також розвивається в стінках порожнистих органів від тривалого тиску каменю (наприклад, в жовчному міхурі) або медичного зонда (в стравоході, шлунку), інтубаційної трубки (в трахеї). Пролежні виникають на слизовій оболонці порожнини рота при травмуванні її дістопірованних зубами і погано підігнаними зубними протезами;
нома - різновид вологої гангрени (водяний рак), гнильна гангрена тканин обличчя або статевих органів - інфекційне захворювання, що викликається бактеріями групи фузоспірохет у ослаблених і виснажених хворих (частіше дітей) при вираженому зниженні адаптивних властивостей тканин. Джерело інфекції - несанірованнимі зуби (карієс, хронічний пульпіт, періодонтит). З'являючись у вигляді буро-синюватого плямочки на слизовій оболонці щоки, некроз швидко поширюється вглиб і вшир, утворюється виразка з вираженим дефектом тканин, хворий може померти при явищах інтоксикації;
секвестр - це відокремився ділянку омертвілої тканини (наприклад, кісткової), що не піддається аутолізу, що не заміщається сполучною тканиною і вільно розташовується серед живих тканин. Секвестри зазвичай виникають при гнійному запаленні, можуть віддалятися через що утворюються при цьому Свищева ходи. Секвестрації частіше піддається кісткова тканина, проте секвестри рідко, але можуть виявлятися і в м'яких тканинах. Кісткові секвестри характерні для хронічного остеомієліту, секвестрация слизової можлива при опіку окропом.
Інфаркт (судинний, ішемічний, ангіогенний некроз) - коагуляційний або колліквационний некроз гипоксического (ішемічного) походження внаслідок порушення кровообігу органу або його частини. Причинами можуть бути тромбоз, тромбоемболія, оклюзія або стеноз артерії атеросклеротичної бляшкою, спазм артерій і артеріол, перев'язка судини і здавлення його ззовні (порушення притоку крові, приклади: інфаркт міокарда, інфаркт нирки, селезінки, ішемічний інфаркт головного мозку), рідше - венозні тромбози (порушення відтоку венозної крові), швидке і значне падіння артеріального тиску, недостатність кровообігу при функціональній напрузі органу. Такий судинний або ішемічний некроз органів і тканин, які стикаються із зовнішнім середовищем, називають гангреною (наприклад, гангрена кінцівки, гангрена кишечника).
Геометрична форма інфаркту визначається анатомічним типом кровопостачання органу:
кліновідная. на розрізі трикутна (магістральний тип розгалуження судин) - селезінка, нирка, легеня; підставу клина, або трикутника направлено до капсулі органу або до плеври, на яких наголошується реактивне фібринозне запалення, а вершина трикутника спрямована до воріт органу, або до кореня легені, в ній зазначається тромбірованний посудину, що послужив причиною розвитку інфаркту;
неправільная (розсипний тип кровопостачання) - міокард, головний мозок.
Макроскопічно, за зовнішнім виглядом, виділяють білий (ішемічний), червоний (геморагічний) ібелий з геморагічним вінчиком інфаркти.
Ішемічний інфаркт виникає в ділянках недостатнього колатерального кровопостачання (в селезінці, нирці, головному мозку).
Геморагічний інфаркт розвивається в органах з подвійною системою вступу до них крові (легені, печінка), особливо в умовах хронічного венозного застою (переважає в легенях), коли некротизованих тканина просочується кров'ю.
Білий з геморагічним вінчиком інфаркт виникає при хорошому коллатеральном кровообігу, коли спазм судин на периферії зони некрозу швидко змінюється їх розширенням з розвитком діапедезних крововиливів (часто в міокарді, іноді в нирці або селезінці).
Некроз клітин зазвичай супроводжується викидом в кров їх цитоплазматичних ферментів. креатинкінази (креатинфосфокиназа - КФК) - при пошкодженні серцевого м'яза (в кров надходить також більш специфічний для пошкодження кардіоміоцитів білок тропонин) або скелетної мускулатури; білок S-100 - при пошкодженні тканини головного мозку (нейронів), аспартатамінотрансфераза (АСТ) і аланінамінотрансфераза (АЛТ) звільняються з пошкоджених клітин печінки; лактатдегидрогеназа (ЛДГ) викидається з різних пошкоджених клітин. Це використовується в клініці для діагностики інфаркту міокарда (наприклад, тропоніновим тест), хвороб печінки і т.д.
Результати некрозу можуть бути несприятливими (приєднання запалення - гнійного асептичного або інфікованого розплавлення вогнища некрозу, при цьому можлива подальша генералізація гнійно-запального процесу аж до розвитку сепсису) і сприятливими:
полная репаративная регенерація (реституція)-повне відновлення - відновлення за рахунок регенерації оточуючих клітин тієї ж тканини. Такий результат можливий в органах, що складаються з клітин, здатних вступити в мітотичний цикл, наприклад в печінці, нирці, шкірі, в слизових оболонках;
неполная репаративная регенерація (субституция) - відновлення за рахунок рубцювання - заміщення некротичних мас сполучною тканиною, наприклад, в міокарді некротизовані структури елімінуються фагоцитами, і на їх місці утворюється грануляційна тканина. При її дозріванні формується рубець;
інкапсуляція - відмежування ділянки некрозу сполучнотканинною капсулою (найчастіше при казеозном некрозі);
кальціфікація (звапніння) - просочування некротичних мас солями кальцію (так зване дистрофическое звапніння, петрифікація) - петрифікати в пульпі при хронічному пульпіті;
оссіфікація - поява в ділянці некрозу, зазвичай вже звапнінням і Інкапсульована, кісткової тканини (наприклад у вогнищі Гона - загоєному вогнищі первинного туберкульозу легенів);
резорбція некротичних мас - більш характерна для колликвационного некрозу, наприклад, в головному мозку некротичний детрит поглинається макрофагами, і ділянку інфаркту перетворюється в заповнену рідиною псевдокісту (зазвичай звану кістою);
секвестрація мертвої тканини в результаті її відділення від життєздатною у вигляді секвестру;
мутіляція - відторгнення, «самоампутація», наприклад, некротизованих фаланг пальців при відмороженні.
Апоптоз - це вид загибелі клітин. реалізується внаслідок послідовної активації «генів смерті» (гена-супресора раку р53, сімейства генів bах, з-мус і ін.) іферментов «суїцидального біохімічного шляху» (системи каспаз, ендонуклеаз і ін.). Апоптоз відомий також під назвою «програмована клітинна загибель». Апоптоз - це генетично контрольована і вимагають витрат енергії самознищення клітини пристосовногохарактеру (природна загибель клітин для елімінації, «усунення непотрібних» клітинних популяцій) або під впливом різних слабких екзогенних і ендогенних факторів, які викликають дистрофію і некроз.
Етіологічними факторами апоптозу є: пошкодження ДНК, що ведуть до порушення метаболізму клітини; недолік факторів росту; специфічні і неспецифічні впливу на клітинні рецептори; слабкі екзогенні та ендогенні впливу, які пошкоджують клітини.
Вперше феномен апоптоза був описаний J.F.Kerr в 1972 р при вивченні ембріогенезу амфібій, коли дослідник виявив елімінацію клітин провізорних органів шляхом, відмінним від некротичного. Апоптоз по суті нормальний фізіологічний процес, завдяки чому відбувається формування органів в періоди ембріогенезу, а також здійснюється підтримка клітинного оновлення в різних тканинах. Особливо це яскраво проявляється в так званих лабільних тканинах (епітелій слизових оболонок, клітини крові). Сталість клітинного складу підтримується в тканинах шляхом адекватного співвідношення процесів проліферації стовбурових клітин і загибелі «застарілих» клітинних елементів шляхом апоптозу.
Апоптоз розглядається як програмований процес, що знаходиться під генетичним контролем. Прийнято виділяти дві стадії апоптозу, а саме фазу ініціації і ефекторних фазу. Фаза ініціації апоптозу починається з моменту впливу етіологічного фактора і триває до формування кальцій / магній залежних ендонуклеаз, які здійснюють деструкцію клітини. Вважається, що в ряді випадків під час цієї фази процес може бути оборотним в випадках якщо компенсаторні механізми в змозі усунути наслідки несприятливого впливу на клітину.
В даний час прийнято виділяти три основні шляхи запуску апоптозу - цитоплазматичний (мембранний), ядерний і мітохондріальний.
При мембранному шляху запуску апоптозу ініціює фактор впливає на рецептори цитоплазматичної мембрани. Типовим прикладом такого механізму реалізації апоптозу є Fas-опосередкований шлях апоптозу CD95-позитивних клітин, що має місце при елімінації зрілих Т-клітин на завершальних стадіях імунної відповіді, а також при киллинга пухлинних або вірус-інфікованих клітин цитотоксичними Т-лімфоцитами іліNK-клітинами.
Ядерний шлях апоптозу реалізується при прямому або опосередкованому впливі етіологічних чинників на геном клітини. Наприклад, так відбувається загибель клітин при виникненні в них мутацій, не сумісних з життєдіяльністю. При пошкодженні ДНК ядра під дією іонізуючого або ультрафіолетового випромінювання виникає активація експресії гена р53. Утворився білок Р53 затримує клітку в фазі G1 / Sклеточного циклу, щоб дати час для роботи репаративних систем. Якщо пошкодження не вдається ліквідувати, то Р53 запускає апоптоз клітини, тим самим виникла небажана для клітини мутації елімінується і не закріплюється в подальшому потомство.
Мітохондріальний шлях запускається при гипоксическом впливі і супроводжується порушенням проникності мітохон-дріальной мембрани, що приводить до збільшення внутрішньоклітинного Са ++. Втрата трансмембранного потенціалу та розширення пір мітохондріальної мембрани підриває роботу системи окисного фосфорилювання і синтезу АТФ, а сформувалися супероксид аніони і вільні радикали кисню прискорюють процеси клітинної загибелі. Даний шлях клітинної загибелі блокується сімейством білків Bcl-2, які називаються антиапоптотическими.
Ефекторна ланка апоптозу починається з активації каспаз (CysteineAspartateSpecificProteases). Каскад активації цих ферментів призводить до деструкції білкових субстратів, порушуючи інтеграцію клітинних підсистем. При цьому процес деградації клітини чітко координується цими ферментами і представлений наступними морфологічними стадіями:
фрагментація ісморщіваніе (пикноз) ядра зі збереженням цілісності клітинної мембрани;
разделеніе клітини на апоптозние тільця (фрагменти клітини, кожен з яких залишається оточеним цитоплазматичної мембраною);
фагоцітоз апоптозних тілець макрофагами або іншими навколишніми клеткамібез розвитку запалення.
На жаль, сучасні методи світлооптичної мікроскопії не дозволяють чітко верифікувати процес апоптозу, тому для його оцінки використовують методи електронної мікроскопії та молекулярної біології. Проте, клітини, які зазнали апоптозу, виглядають базофільними з ознаками каріорексису. Великі апоптозние тільця є сферичні або овальні фрагменти ядер клітин (наприклад, тільця Каунсильмена при вірусних гепатитах).
Розглядаючи значення апоптозу для організму, перш за все, слід зазначити, що він може бути як фізіологічним, так і патологічним процесом, і це принципово відрізняє його від некрозу, який є процесом виключно патологічним (див. Табл.2.1). Апоптоз відіграє провідну роль в елімінації провізорних органів при ембріогенезі. Апоптоз клітин імунної системи перешкоджає формуванню аутореактівних клонів Т-лімфоцитів, що формуються в тимусі, тому придушення цього процесу призводить до патологічних станів аутоімунної природи.
Апоптоз і зумовлена ним атрофія тканини, можуть мати пристосувальне значення. Прикладом може бути апоптоз секреторного епітелію слинної залози при обтурації її вивідної протоки каменем або рубцевим процесом в результаті вироблення слини зменшується і навіть припиняється, що не дозволяє розвинутися кісті слинної залози.
Таблиця 2.1. Відмінності апоптозу від некрозу