Ожиріння є одним з найпоширеніших захворювань в економічно розвинених країнах, де третина населення має масу тіла, більш ніж на 15-25% перевищує норму. Поруч багатоцентрових досліджень встановлено, що з ожирінням пов'язано багаторазове підвищення ризику і частоти розвитку артеріальної гіпертонії, цукрового діабету, атеросклерозу, ішемічної хвороби серця, тобто групи тих небезпечних для життя захворювань, за якими міцно закріпилося лякає назва - «смертельний квартет».
В останні роки даній проблемі присвячено величезну кількість публікацій, досліджень і дискусій. Мабуть, немає жодної медичної дисципліни, яка прямо або побічно не торкалася б тих чи інших аспектів цієї складної проблеми. Зі зрозумілих причин вона найбільш широко обговорюється стосовно до хворих в терапевтичній, ендокринологічної, кардіологічної практиці, де впроваджені раціональні підходи до ведення цього складного контингенту хворих і використовується комплекс сучасних методів діагностики і лікування. На жаль, в своїй практичній діяльності акушери-гінекологи приділяють мало уваги цій проблемі і часто не враховують тих можливостей, які з'явилися в останні роки в реалізації ефективного лікування хворих з супутнім ожирінням.
Не викликає сумнівів, що стан репродуктивного здоров'я більшості пацієнток з ожирінням значно порушено. Дисфункціональні маткові кровотечі, олігоменорея, аменорея, первинне або вторинне безпліддя, висока частота гінекологічних захворювань, невиношування вагітності, розвиток гіпотрофії плода, гес-ТОЗов, ускладнення під час пологів і післяпологовому періоді, висока частота репродуктивних втрат - ось неповний перелік проявів порушення репродуктивного здоров'я у жінок , які страждають ожирінням. У зв'язку з цим пацієнтки, які звертаються до гінеколога з приводу різних гінекологічних захворювань, і вагітні з супутнім ожирінням
Ожиріння і репродуктивне здоров'я жінки 511
вимагають особливого підходу, що базується на сучасних досягненнях науки.
Однак нерідко лікар акушер-гінеколог обмежується тільки радою або настійною рекомендацією «терміново схуднути», іноді пропонує ту чи іншу дієту, і на цьому обмежується тактика ведення хворих щодо зниження ваги.
Ожиріння - це хронічне, рецидивуюче захворювання, що характеризується надмірним нагромадженням жирової тканини в організмі. Воно розвивається в результаті тривалого порушення енергетичного балансу, коли надходження енергії з їжею перевищує енергетичні витрати організму.
Етіологія ожиріння багатофакторна. Основні причини, що сприяють розвитку хвороби: спадковість, переїдання, надмірне споживання жиру, гіподинамія і фактори навколишнього середовища. Доведено, що ожиріння частіше розвивається у дітей у разі наявності цієї хвороби у матері або батька і тим більше у обох батьків. Це обумовлено генетичними особливостями центральної регуляції як харчової поведінки, так і жирового обміну і особливостями нейромедіаторної регуляції різних відділів центральної нервової системи. Безумовно, певну роль відіграють сімейні та національні традиції, що визначають тип харчування. Переїдання, тобто та ситуація, яка призводить до того, що споживання їжі та енергія, з нею надходить, перевищують її витрата, - один з основних факторів, що сприяють ожирінню. При цьому основну роль безумовно відіграє споживання висококалорійної їжі, особливо багатої жирами. Гіподинамія перешкоджає витраті енергії, гальмуючи обмін речовин і знижуючи термогенез, що також сприяє відкладенню жіра.Фактори навколишнього середовища в їх взаємозв'язку, включаючи певний спосіб життя, екологію, хронічні стресові ситуації та ін. Безумовно впливають на організм в цілому, формуючи особливості харчування, поведінки, споживання тих чи інших видів їжі і т.д.
Основною ознакою ожиріння є надмірне накопичення жирової тканини: у чоловіків - понад 20% від загальної маси тіла, у жінок - більше 30%. Слід зазначити, що жінки страждають ожирінням приблизно в 2 рази частіше, ніж чоловіки.
Доведено, що чим більше виражена ступінь ожиріння, то більша порушено здоров'я жінки і ризик розвитку порушень функції репродуктивної системи.
512 7. Ожиріння в практиці гінеколога
Що ж являє собою жирова тканина, вірніше надлишок жирової тканини, і яким чином здійснюється її вплив на стан цілого ряду систем, в тому числі і репродуктивної системи?
Результатами численних досліджень доведено, що надлишок жирової тканини призводить до накопичення в ній стероїдів і активних, циркулюючих в крові естрогенів, що в свою чергу сприяє зміні секреції гонадотро-пін-рилізинг гормонів, гормонів аденогіпофіза і яєчників, приводячи до дискоординації діяльності складної нейро-ендокринної системи. Надлишкова жирова тканина стає як би додаткової і певною мірою автономною залозою внутрішньої секреції. Виникає гіперсекреція лю-теінізірующего гормону сприяє стимуляції продукції андрогенів і накопичення їх в жировій тканині, де відбувається їх ароматизация в естрогени, а також секреція естрогенів жировою тканиною, в якій знаходяться естрогенових рецепторів. Крім того, жирові клітини (адипоцити) мають здатність продукувати лептин - гормон, який є інтегратором нейроендокринних функцій і сприяє використанню та утилізації енергоресурсів.
Встановлено, що лептин посилює відчуття насичення, зменшує споживання їжі, викликає зниження апетиту, регулює накопичення і спалювання жирів. Органами-мішенями для лептину є центральна нервова система і головний мозок.
Порушення регуляції секреції лептину, резистентність до його дії призводять до зміни процесів метаболізму в жировій тканині.
При зниженні секреції лептину або зниженні чутливості до нього розвивається компенсаторне збільшення жирової тканини. Зниження чутливості до лептину через зміни гормонального гомеостазу супроводжується збільшенням секреції інсуліну підшлунковою залозою, зниженням біологічної дії інсуліну і інсулінорезіс-тентності.
При нейроендокринних синдромах клінічна картина багато в чому визначається тими процесами, які відбуваються при ожирінні, і визначається обмінними порушеннями: дислипидемией (підвищенням рівня тригліцеридів, загального холестерину, ліпопротеїдів низької і дуже низької щільності, зниженням ліпопротеїдів високої щільності) і порушенням вуглеводного обміну (порушення толерантності до глюкози, інсулінорезистентність, гіперінсулінемія та ін.)
Ожиріння і репродуктивне здоров'я жінки 513
В акушерсько-гінекологічній практиці більшість гінекологічних ендокринних синдромів асоційовані з ожирінням:
• нейроендокринної синдром періоду статевого дозрівання (юнацький базофілізм);
• синдром полікістозних яєчників;
• післяродовий нейрообменно-ендокринний синдром;
• менопаузальний метаболічний синдром. Доведено, що дисліпідемія, гіперінсулінемія і інсу-
лінорезістентность пригнічують функцію яєчників з розвитком в подальшому ановуляции, ановуляторних порушень менструального циклу і стійкого безпліддя.
Пубертатний базофілізм характеризується прогресуючим збільшенням маси тіла, ановуляцією, порушенням менструального циклу, гіпертрихоз, гіпертензією (аж до розвитку гіпертонічної хвороби), гіперглікемією, гіперсекрецією кортизолу, АКТГ, пролактину, тобто полігланду-лярні порушеннями з прогресуючим ожирінням.
Синдром полікістозних яєчників. Одним з головних чинників ризику формування синдрому полікістозних яєчників багато дослідників вважають ожиріння в період адре-нархе, так як періодичне перетворення андрогенгов в естрогени відбувається переважно в жировій тканині. При прогресуванні захворювання одним з його симптомів у 60% пацієнток в репродуктивному віці є ожиріння. Ожиріння, гіперандрогенія, підвищення секреції ЛГ, гірсутизм, хронічна ановуляція, оліго-, аменорея, безпліддя - основні симптоми цього синдрому, які прогресують на тлі інсулінорезистентності, гіперінсулі-немии, зміни стероїдогенезу.
Післяпологовий нейрообменно-ендокринний синдром. У клінічній картині цього складного захворювання, яке детально вивчено В.Н.Серовим і раніше називалося післяпологовим ожирінням, останнім безумовно домінує в зв'язку зі значною виразністю і швидким прогресуванням. Поряд з порушеннями гормонального гомеостазу, ановуляцією, патологією менструального циклу, вторинним безпліддям особливо виражені обмінні порушення, гіперінсулінемія, порушення вуглеводного, жирового обміну, зміни гіпоталамо-гіпофізарно-надниркових взаємин.
Особливого значення набуває проблема ожиріння в період менопаузи. У ряді великих епідеміологічних досліджень чітко продемонстровано, що після настання
514 7. Ожиріння в практиці гінеколога
менопаузи у 60% женшін відбувається збільшення маси тіла на 2,5-5 кг і більше, а також спостерігається накопичення і перерозподіл жирової тканини в абдомінальної-вісцеральної області.
Як вже зазначалося раніше, жирова тканина є місцем конверсії біоактивних естрогенів з андрогенового попередників. Тому вважається, що такі прояви клімактеричних розладів, як клімактеричний синдром і остеопороз, розвиваються рідше у жінок з ожирінням. Однак результати ряду досліджень показали, що у жінок з ожирінням підвищення рівня ФСГ і зниження концентрації естрогенів наступають в середньому на 4 роки раніше, тому у жінок 40-44 років, які страждають на ожиріння, припливи відзначаються частіше в порівнянні з жінками, що мають нормальну масу тіла, а в 50-55 років ці відмінності стираються. Менопауза у жінок з інсуліннезалежний цукровий діабет настає раніше і вік менопаузи чітко корелює з віком, в якому діагностувалося захворювання. Встановлено, що інсулінорезистентність значно впливає на функцію яєчників, при цьому може мати важливе значення зміна активності таких факторів, як інсуліноподібний фактор росту-1 і лептин.
Таким чином, перерозподіл жирової тканини і накопичення її в абдомінальної-вісцеральної області у жінок в період вікового зниження функції яєчників різко збільшує ризик розвитку серцево-судинних захворювань і пов'язане з розвитком різних метаболічних, ендокринних, психоемоційних та інших розладів.
Клімактеричний синдром і остеопороз у жінок з ожирінням розвиваються рідше, але разом з тим екстраглан-дулярной продукція естрогенів призводить до підвищеного ризику розвитку аденокарциноми ендометрія.
Ожиріння і репродуктивне здоров'я жінки 515
Таким чином, навіть короткий погляд на проблему ожиріння в акушерстві та гінекології, на патогенез нейрообмен-ноендокрінних синдромів дозволяє зробити висновок про необхідність по-новому, з урахуванням останніх досягнень науки оцінити тактику ведення жінок з цілою низкою гінекологічних захворювань, асоційованих з ожирінням.
Зниження ваги, як один з етапів лікування хворих, зокрема, дозволяє:
а) проводити профілактику і лікування ановуляторних зі стоянь (безпліддя, ДМК, СПКЯ) і обумовленої ними віз можливої малігнізації (рак ендометрія, яєчників і молоч них залоз);
б) попередити розвиток метаболічного синдрому і його наслідків (цукровий діабет, гіпертензія, ІХС, атероскле троянд, інфаркт міокарда, інсульт та ін.);
в) знизити загальну захворюваність, материнську і перина тальне смертність;
г) збільшити тривалість життя жінок.
Все вищевикладене визначає необхідність раціональних підходів у веденні хворих. Основним завданням є зниження надмірної ваги. На сучасному рівні знань ця задача може вирішуватися тільки підготовленими в цій області гінекологами, які пройшли навчання у відповідних школах, циклах, семінарах. При цьому слід враховувати, що лікування ожиріння в комплексі лікування порушень функції репродуктивної системи - процес складний і, як правило, вимагає застосування медикаментозної терапії, результати якої за даними літератури і досвіду НЦ АГіП РАМН вельми обнадіюють.
Наш досвід також свідчить про те, що в багатьох випадках при гіпофункції яєчників різного генезу своєчасна корекція маси тіла призводить до відновлення ритму менструацій, а застосування в подальшому стимуляторів овуляції на тлі зниження ваги більш ефективно.
516 7. Ожиріння в практиці гінеколога
При цьому необхідно враховувати, що для індукції овуляції у пацієнток з ожирінням потрібні більш високі дози КЛО-міфен цитрату, ніж за відсутності такого.
В даний час Всесвітньою організацією охорони здоров'я визначено основні принципи лікування ожиріння і зниження маси тіла, які передбачають застосування різних немедикаментозних і медикаментозних методів, при вираженому (морбідного) ожирінні - хірургічного лікування; при цьому принципово важливим вважається використання в комплексі лікування медикаментозної терапії. У рекомендаціях ВООЗ підкреслюється важливе значення навіть невеликого або помірного зниження маси тіла (5-15% від вихідної), що значно зменшує ризик захворювання на цукровий діабет або сприяє його компенсації, нормалізує ліпідний спектр крові, сприяє зниженню артеріального тиску, позитивно впливає на психологічний стан жінки , покращує або нормалізує функцію репродуктивної системи.
Безумовно, наріжним каменем у лікуванні ожиріння є раціональне гіпокалорійное харчування поряд зі збільшенням фізичної активності, але в багатьох випадках це по ряду причин неефективно або неможливо, тому приєднання медикаментозної терапії є пусковим моментом в досягненні ефекту.
Не зупиняючись детально на спеціальних рекомендаціях і методах, яким присвячена не одна публікація, хотілося б звернути увагу на окремі важливі моменти.
Основна увага практично всі фахівці звертають на необхідність зниження калорійності їжі за рахунок обмеження жирів, а не вуглеводів, як прийнято було вважати раніше.
Медикаментозна терапія застосовується, як правило, при ІМТ> 30. Незалежно від методу лікування вона протипоказана в період вагітності і лактації, а також дітям.
З одержали поширення медікаметозное методів лікування ожиріння найбільш відомі препарати періфе
Ожиріння і репродуктивне здоров'я жінки 517
рического (Ксенікал) і центральної дії (Меридіа), що відрізняються як по точках додатки в організмі, так і за механізмом дії. Меридіа (Сибутрамін) діє через центральні структури мозку, забезпечує відчуття ситості, яке реалізується через гіпоталамус. Ксенікал (орлістат) діє локально, знижуючи всмоктування жирів з шлунково-кишкового тракту шляхом пригнічення ферментів, що розщеплюють жири, не впливаючи на центральні структури. Наш досвід застосування орлістату свідчить про його високу ефективність і добру переносимість.
Таким чином, на сучасному рівні знань профілактика і лікування ожиріння повинні розглядатися як один з важливих компонентів терапії багатьох гінекологічних захворювань, що визначає необхідність удосконалення знань лікарів нашої спеціальності в цьому розділі медицини.