Перелом нижньої щелепи виникає через надмірне її перегину, стиснення або зсуву, рідше - внаслідок відриву в результаті удару, при падінні, в бійці, автокатастрофі, на виробництві і рідко при видаленні зуба. Перелом верхньої щелепи виникає при різкому зрушенні або стисненні зі зміщенням в сторону або вклинювання в основу черепа по лініях з'єднання кісток при автокатастрофах, падінні з висоти, ударі рухомою частиною будь-якого механізму, завалах або руйнування будівлі або шахт.
Перелом виличної кістки і виличної дуги може статися від прямого удару тупим предметом спереду назад або збоку, при падінні або від здавлення. Переломи кісток носа виникають при ударі, завдані в напрямку спереду назад або збоку, при автокатастрофах, заняттях спортом і в побуті.
Вогнепальний перелом кісток лицьового скелета відрізняється більшою зоною ушкодження кісткової тканини і оточуючих м'яких тканин аж до дефекту тканин внаслідок безпосереднього впливу ранить снаряда (кулі, осколка, вторинного снаряда). При вогнепальне поранення відбувається посттравматичний первинний некроз тканин, а також порушення життєздатності тканин осторонь від раневого каналу в зоні молекулярного струсу. Відзначається осколковий характер перелому. Зуби можуть стати вторинним ранить снарядом. Вогнепальне поранення супроводжується мікробним забрудненням і наявністю в рані сторонніх тіл. Вогнепальні поранення кісток лицьового скелета відносяться до тяжких поранень.
Стадії репаративної регенерації
Після перелому репаративная регенерація кістки відбувається в 5 етапів, знання яких необхідно для призначення ефективної терапії.
Перший етап (1-е-3-ю добу) - гостра фаза запалення; відбувається резорбція кінців відламків.
Другий етап (4-8-е добу) - гостра фаза запалення змінюється проліферативної.
Третій етап (9-14-е добу) - синтез органічного матриксу кістки; створюються умови для мінералізації остеоіда.
Четвертий етап (15-21-е добу) - початок ремоделювання новоствореної кістки.
П'ятий етап (22-28-е добу) - завершення активного ремоделювання кісткової мозолі, яка набуває архітектоніку, близьку до нормальної кістки.
Клінічні ознаки і симптоми
До ознак перелому кісток обличчя відносяться:- травматичний набряк;
- біль;
- порушення симетрії особи або співвідношення зубних рядів;
- порушення чутливості шкіри обличчя;
- кровотеча з носа, з порожнини рота або з вух;
- гематоми;
- утруднене дихання аж до асфіксії;
- неврологічні симптоми (нудота, блювота, запаморочення, зміна свідомості аж до втрати, лікворея з носа або з вух).
Для перелому характерний позитивний "симптом навантаження», тобто виникнення болю в області травми при натисканні на підборіддя або в підборідному відділі нижньої щелепи. Порушення симетрії особи або співвідношення зубних рядів. Для перелому нижньої щелепи характерно зміщення середньої лінії підборіддя (при зміщенні відламків). При переломі верхньої щелепи відбувається подовження середньої зони особи. Виявлення при пальпації кісток лицевого скелета деформації у вигляді сходинки свідчить про наявність перелому в цій області.
При огляді передодня порожнини рота звертають увагу на співвідношення зубних рядів. При зміщенні уламків контакт зубів зазвичай порушений. Прямим доказом наявності перелому є «симптом рухливості уламків». Парестезія або анестезія шкіри носа, верхньої губи і подглазничной області свідчить про проходження лінії перелому через подглазнічний канал, а також про травму або обмеженні отломками кісток подглазничного нерва. У разі проходження лінії перелому через нижній край зовнішньої стінки орбіти і тіло виличної кістки порушується чутливість шкіри виличної і скроневої областей через пошкодження скулового нерва. При переломі нижньої щелепи може призвести до пошкодження ніжнелуночкового нерва, а внаслідок цього випадання чутливості половини щелепи і нижньої губи на стороні пошкодження.
При переломі виличної кістки і кісток носа, а також при переломі верхньої щелепи можлива поява крововиливів в пухку клітковину повік - симптом окулярів.
ускладнення
Пізніше звернення за медичною допомогою і відстрочене лікування (в т.ч. хірургічне) сприяють розвитку бактеріального і асептичного запалення, травматичного остеомієліту, формуванню помилкового суглоба, деформації кісток лицьового скелета, захворювань скронево-нижньощелепного суглоба.
Діагноз ставиться на підставі результатів фізикального обстеження (слід звернути увагу на анамнез, скарги хворого і наявність функціональних порушень) і рентгенографії (знімки виконують в кількох проекціях). Додаткові методи дослідження включають: комп'ютерну томографію, МРТ, електроодонтодіагностика, люмбальна пункція, ангіографію, ультразвукове дослідження, ехоенцефалографія і ін.
Диференціальний діагноз
Перелом нижньої щелепи диференціюють від удару білящелепних м'яких тканин. При наявності «симптому окулярів» (крововиливи в пухку клітковину обох століття) перелом основи черепа необхідно диференціювати від перелому виличної кістки і кісток носа.
Клінічні рекомендації
Можливо консервативне і хірургічне лікування переломів кісток обличчя. З метою репозиції і фіксації відламків застосовують різні ортопедичні та ортодонтичні пристрої. Додаткове призначення ЛЗ показано для профілактики інфікування та прискорення процесів регенерації кісткової тканини.
I етап репаративної регенерації (1-е - 3-ю добу)
Для профілактики гнійно-запальних ускладнень в обов'язковому порядку призначається протимікробна терапія:
Азитроміцин всередину 500 мг 1 р / добу, 5-7 діб або
Амоксицилін / клавуланат в / в 600 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Доксициклін в / в 100 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Лінкоміцин в / в 0,6 г 2 р / добу, 7-10 діб або
Рокситроміцин всередину 150 мг 2 р / добу, 7-10 діб.
Для зниження ризику розвитку алергічних реакцій, десенсибілізації організму і зменшення проникності капілярів всім пацієнтам призначають антигістамінні ЛЗ:
Дифенгидрамин всередину 25 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Клемастин всередину 1 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Мебгідролін всередину 50 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Прометазин всередину 25 мг 3 р / добу, 7-10 діб або
Хіфенадін всередину 25 мг 2 р / добу, 7-10 діб або
Хлоропирамин всередину 25 мг 3 р / добу, 7-10 діб.
З метою відновлення мікроциркуляції на першому етапі репаративної регенерації застосовують дезагреганти, спазмолітики, антигіпоксантів і антикоагулянти:
Ацетилсаліцилова кислота 50 мг 3 р / добу 7 діб або
Пентоксифілін всередину 200 мг 3 р / добу 3 діб
+
Дротаверин всередину 40 мг 2-3 р / сут 5-7 діб
+
Літія оксибат в / м 0,5 г 1 р / добу, 5-7 діб
+
Надропарін кальцій п / к 0,2-0,4 мл 1 р / добу, 7 діб (крім надропаріна кальцію можливе призначення еноксапарину натрію, Далтепарін натрію або гепарину в відповідних дозах).
З метою купірування запального процесу і стимуляції остеоіндуктівной активності кісткового матриксу призначають НПЗЗ в невеликих дозах:
Кетопрофен всередину 50-100 мг 3 р / добу, 10 діб або
Целекоксиб всередину 100-200 мг 1 2 р / сут, 10 діб.
Для прискорення репаративної регенерації кісткової тканини можливе використання пептидів з екстракту тимуса великої рогатої худоби (тималін, тактовно), які призначають в / м або п / к 1 р / сут на 3-5 діб (доза залежить від конкретного ЛЗ). Препарати ПТГ (терипаратид) застосовують відразу після виникнення перелому для прискорення процесу очищення кісткової рани.
Можливою складовою частиною медикаментозного лікування на I етапі репаративної регенерації є вітамінотерапія:
Аскорбінова кислота всередину 0,5 г 3 р / сут, 14 діб
+
Вітамін Е всередину 200-300 мг 1 р / добу, 8 діб
+
Нікотинова кислота всередину 20-50 мг 2 3 р / сут, 7 діб
+
Ретинол всередину 50 000 МО 2 р / сут, 2 доби.
Аскорбінову кислоту доцільно призначати безпосередньо після травми для дезінтоксикації і придушення запальної реакції; з 3-4-х діб вона необхідна для синтезу колагену і цементування колагенових фібрил глікозаміногліканами. Ретинол призначають на ранніх стадіях остеогенеза, а також при наявності запалення з переважанням високої активності нейтрофілів, яке супроводжується значним руйнуванням навколишніх тканин. Вітамін Е може призначатися як протизапальний засіб в силу свого антиоксидантної дії.
Нікотинову кислоту, що робить вплив на судини верхньої половини тулуба як спазмолітик, призначають на ранніх стадіях з метою відновлення метаболізму. У разі вираженої інтоксикації показана дезінтоксикаційна терапія. Кровоспинні ЛЗ (амінокапронова кислота, менадіона натрію бісульфіт, етамзілат) призначають у разі кровотечі з порожнини рота, з носа, з вух. Крім того, лікарями-консультантами призначається симптоматична терапія в залежності від стану хворого. Особливо ретельно повинні виконуватися призначення невропатолога. Хворим з супутньою патологією проводяться консультації відповідними фахівцями.
II етап репаративної регенерації (4-8-е добу)
На 4-8-у добу після травми для стимуляції інтрамембранозного остеогенеза до терапії додають кальцитонін:
Кальцитонін в / м 4-5 ОД / добу з 4-х діб з моменту перелому, 5 діб.
Одночасно продовжують терапію раніше розпочатими ЛЗ (див. «Лікування на I етапі репаративної регенерації»).
III етап репаративної регенерації (9-14-е добу)
Нандролон в / м 50 мг 1 р / добу з 9-х діб з моменту перелому, 5 діб (призначають не раніше ніж через 1,5 2 тижні з моменту перелому, тому що дане ЛЗ стимулює репаративну регенерацію кістки, впливаючи на клітини, вже завершили диференціювання)
+
Заліза (III) гідроксид полімальтозат в / м 4 мл 1 р / добу через день, 5-7 діб або Железосорбітоловий комплекс в / м
2 мл 1 р / добу, 5-7 діб
+
Аскорбінова кислота всередину 0,5 г 3 р / сут, продовжити до 14-х діб з моменту початку терапії
+
(Для стимуляції окисно-відновних процесів і метаболізму) Глутаминовая кислота всередину 1 г 2-3 р / сут, 10-14 діб
+
(Для прискорення мінералізації кісткової тканини) Кальцію гліцерофосфат 0,5 г 2-3 р / сут, 7 діб або
Кальцію пантотенат 0,2 г 2-3 р / сут, 7 діб.
Можливо також місцеве і системне застосування гомеопатичних ЛЗ (остеохель С, траумель С), що мають протизапальну, протинабрякову, болезаспокійливу, ранозагоювальну, імуностимулюючу дію, а також дія, спрямована на корекцію метаболізму кісткової тканини.
IV етап репаративної регенерації (15-21-е добу)
Кальцитонін в / м 4-5 ОД 3-4 р / сут, 5 діб
+
(Для мінералізації новоутвореної кістки) Холекальциферол всередину 50 000 МО 1 р / сут, 14 діб
+
(Для стимуляції окисно-відновних процесів і метаболізму) Глутаминовая кислота всередину 1 г 2 3 р / сут, продовжити до 10-14-х діб з моменту початку терапії.
V етап репаративної регенерації (22-28-е добу)
Холекальциферол всередину 50 000 МО 1 р / сут, продовжити до 14-х діб з моменту початку терапії
+
Холекальциферол / кальцію карбонат всередину на ніч, запиваючи склянкою води, 200 МО / 1250 мг 1 р / добу, 14 діб.
Оцінка ефективності лікування
Лікування вважається ефективним у разі відновлення анатомічної цілісності кісток обличчя і функцій жувальної мускулатури і СНЩС.
Помилки і необгрунтовані призначення
Неправильна фіксація кісткових фрагментів підвищує ризик розвитку посттравматичних ускладнень, в першу чергу остеомієліту. Остеомієліт може стати причиною дефектів і деформацій кісток обличчя і привести до тривалої втрати працездатності. Призначення гормону паращитовидної залози на пізніх етапах репаративної регенерації перешкоджає відновленню кісткової тканини.
Застосування кальцитоніну в пізні терміни лікування або тривала терапія даними ЛЗ неефективні, тому що тривалість його впливу на остеокласти становить 3-4 діб. Необгрунтовано призначення токоферолу при гиперергических запальних реакціях. За відсутності антимікробної терапії ризик виникнення гнійно-запальних ускладнень збільшується.
При своєчасному раціональному лікуванні і правильно підібраною програмою реабілітації прогноз сприятливий. У разі розвитку хронічного посттравматичного остеомієліту можлива деформація кісток обличчя, що вимагає хірургічної корекції. Порушення функції скронево-нижньощелепного суглоба внаслідок перелому виросткового відростка також може зажадати оперативного лікування. При неправильно зрощених переломі потрібно кривава репозиція уламків з наступною фіксацією в правильному положенні. При сформованому після травми хибному суглобі також потрібне хірургічне лікування.
Г.М. Барер, Е.В. Зорян