Переношування вагітності є проблемою, що становить великий науковий і практичний інтерес в акушерстві. Актуальність проблеми переношування вагітності, пояснюється великим числом ускладнень під час пологів, високою перинатальною смертністю. Науковий підхід до проблеми переношування вагітності визначився до 1902 р коли вперше Беллентайн, а потім Рунге (1948) описали ознаки перезрілість у новонародженого, і цей синдром отримав назву Беллентайн-Рунге.
У сучасному акушерстві розрізняють істинне (біологічне) переношування вагітності і уявне (хронологічний) переношування вагітності або пролонговану вагітність.
Істинно переношенной вагітністю слід вважати вагітність, яка триває більше 10-14 днів після очікуваного терміну пологів (290-294 дні). Дитина народжується з ознаками перезрілість і життя його знаходиться в небезпеці. Зазвичай в цих випадках в плаценті визначають петрифікати, жирове переродження і ін.
Пролонгованої, або фізіологічно подовженою, слід вважати вагітність, яка триває понад 294 днів і закінчується народженням доношеної, функціонально зрілого дитини без ознак перезрілість і небезпеки для його життя.
Причини переношування вагітності:
Перенесені раніше дитячі інфекційні захворювання, а також екстрагенітальні захворювання, які можуть бути преморбідним фоном для переношування.
Провідне значення в нейрогуморальної регуляції функціонального стану матки, включаючи і родову діяльність, має гіпоталамус і структури лімбічної комплексу, в першу чергу мигдалеподібні ядра і коркові освіти, розташовані в скроневих частках великих півкуль. У настанні вагітності, її перебігу, розвиток і характер пологової діяльності велика роль належить естрагенной, гестагенам, кортикостероїдів, хоріонічного гонадотропіну, деяким тканинних гормонів (ацетилхоліну, катехоламінів, серотоніну, кінінів, гистаминам, простагландинам), ензиму, електролітів, мікроелементів і вітамінів.
Встановлено, що аномалії розвитку плода, особливо ЦНС з вираженими ураженнями наднирників ведуть до переношування вагітності. Таким чином, можна зробити висновок, що причина переношеної вагітності нерідко пов'язана з плодом і плацентою, а не з первинної інертністю матки.
Зміни, що спостерігаються в плаценті при переношеної вагітності. по видимому, є вторинними. Однак в подальшому вони можуть відігравати важливу роль в стероїдогенезу, стан плода і виникнення родової діяльності. Розвивається плацентарна недостатність призводить до порушення обміну речовин у плода. З огляду на існування такого тісного зв'язку плода і плаценти, зниження життєздатності плоду негативно відбивається на функції плаценти. Так створюється коло патологічних процесів, притаманних переношеної вагітності.
Клініка і діагностика переношування вагітності
Термін вагітності та пологів визначають за такими даними:
- За датою останньої менструації (280 днів).
- За запліднення (268-275 днів).
- За овуляції (266 днів).
- За першій явці в жіночу консультацію.
- По першому ворушінню.
- За формулами Жорданія, Скульского і ін.
- За УЗД.
Дані акушерського обстеження при переношування вагітності:
- зменшення обсягу живота на 5-10 см, зазвичай після 290 дня (дегідратація);
- зниження тургору шкіри вагітної;
- зниження маси тіла вагітної на 1 кг і більше;
- зменшення лонно-мечоподібного відстані (при переношеної вагітності - 36 см;
- пролонгованої - 35 см; доношеною - 34 см);
- збільшення щільності матки, що обумовлено зменшення кількості вод і ретракції мускулатури матки;
- маловоддя, обмеження рухливості плода, охоплення маткою, при піхвовому дослідженні - збільшення щільності кісток черепа, вузькість швів і джерелець;
- зміна характеру серцевих тонів плода при аускультації (зміна звучності, частоти ритму) неспецифічні для переношеної вагітності, а скоріше свідчать про гіпоксії плода, обумовленої плацентарної недостатністю;
- виділення з молочних залоз в кінці вагітності молока, замість молозива;
- часте наявність "незрілою" шийки матки.
До числа клінічних симптомів переношування вагітності. виявлених після пологів, відносять ознаки перезрілість (переношеності) плода і макроскопічні зміни плаценти.
До ознак переношеності дитини відносять:
темно-зелене забарвлення шкіри, плодових оболонок, пуповини, мацерацию шкіри (у живої дитини), особливо на руках і стопках (лазневі стопи і долоні); зменшення сировидним мастила, зменшення підшкірної жирової клітковини і утворення складок, зниження тургору шкіри (старечий вигляд дитини); великі розміри дитини (рідше гіпотрофія), довгі нігті пальців рук, погано виражену конфігурацію голівки, щільні кістки черепа, вузькі шви і джерельця. Плід можна вважати Переношеним (перестиглих), якщо є поєднання хоча б 2-3 зазначених ознак.
Дані лабораторних та спеціальних методів дослідження, що дозволяють встановити переношування плоду:
Фоно- і електрокардіографія плоду
Даний метод дозволяє побічно судити про стан переношеної плода (монотонність, ізоритмія, є одним з головних показників гіпоксії плода.). Було встановлено, що найбільша кількість амніотичної рідини спостерігають у 38 тижнів вагітності, а потім її кількість швидко зменшується (в середньому на 145 мл за тиждень), досягаючи до 43 тижня вагітності 244 мл. Зменшення кількості амніотичної рідини вважають ознакою дисфункції плаценти та біологічного перенашивания вагітності.
- мала кількість навколоплідних вод;
- мала кількість або відсутність сировидним мастила;
- визначення ступеня отслаіваемості оболонок нижнього полюса плодового міхура від стінок матки, як показник готовності організму матері до настання пологів. При відшаруванні на 4 см і більше пологи настають протягом 48 годин, а при меншій площі відшарування оболонок, значно пізніше.
На підставі фізико-хімічних і біохімічних показників амніотичної рідини можна судити про стан плода і ступеня його зрілості:
- осмотичний тиск при переношеної вагітності знижене (в нормі 250 моєму / кг);
- концентрація креатиніну в амніотичної рідини зростає;
- величина концентрації сечовини в амніотичної рідини більше 3,8 ммоль / л вказує на переношування;
- при переношуванні концентрація загального білка в навколоплідних водах на 5% вище, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;
- відношення лецитину до сфінгомієліну менше 1 характерно для недостиглого плода, що перевищує 2 спостерігають з 33 до 40 тижня вагітності, а вище при переношуванні. Цей тест є важливим показником зрілості легенів плода; (Л.с. до 40 тижнів. 2: 1; при переношуванні - 4: 1);
- концентрація глюкози при переношеної вагітності (0,63 ммоль / л), що на 40% нижче, ніж при доношеною і пролонгованої вагітності;
Екскреція естріолу в сечі вагітної
Нижня межа допустимої естріолуріі - 41,62 мкмоль / добу. Так при рівні естріолу в сечі 41,62 мкмоль / добу і вище - стан плода хороше, найближчий прогноз сприятливий, При естріолуріі від 41,62 до 13,87 мкмоль / добу прогноз сумнівний; рівень нижче 10,40 мкмоль / добу характерний для внутрішньоутробної загибелі плоду.
Цитологічне дослідження вагінальних мазків
Цей метод діагностики з успіхом застосовують не тільки для розпізнавання переношування вагітності. але і для оцінки функціонального стану плода і плаценти. Цитологічним ознакою перенашивания вагітності слід вважати пролонгування III-IV цітотіпа вагінального мазка (КПІ> 40%).
Це найбільш об'єктивний метод дослідження. До характерних ультразвуковим ознаками переношеної вагітності відносять: зменшення товщини плаценти, її кальциноз, різка дольчатость, жирове переродження і збільшення розмірів, маловоддя, відсутність наростання біпаріетального розміру голівки плоду, потовщення кісток черепа, більші розміри плода.
Для встановлення переношеної вагітності біохімічні, гормональні та інструментальні дослідження слід проводити в динаміці з інтервалом в 24-48 годин.
Схема обстеження вагітних при переношуванні:
- визначення терміну вагітності за даними анамнезу та формулами Негеле, Скульского, Жорданія і календарем вагітності та ін .;
- зовнішнє обстеження (висота дна матки, окружність живота та ін.) і внутрішнє ( "зрілість шийки матки, щільність частин черепа, стан швів і джерелець у плода) акушерське обстеження;
- фоно і електрокардіографія плоду;
- визначення рівня естрогенів, особливо естріолу і прогестерону (прегнандіолу) в сечі, амніотичної рідини;
- визначення концентрації плацентарного лактогену, хоріонічного гонадотропіну, кортикостероїдів і a-фето-протеїни;
- амніоцентез з подальшим дослідженням амніотичної рідини (молочна кислота, глюкоза, креатинін, загальний білок, лецитин / сфингомиелин, активність ЛДГ і ТЩФ, цитологія та ін.);
- функціональні проби (окситоциновий тест, атропіновий тест, нестрессовий тест, кардіотокографія та ін.).
Запізнілі пологи Переношеним плодом, як правило, мають такі ускладнення:
- передчасне і раннє відходження вод;
- аномалії пологової діяльності;
- хронічна гіпоксія плода, асфіксія і травма новонародженого;
- клінічно вузький таз (через погану конфігурації голівки);
- пологи викликають штучно;
- післяпологові інфекційні захворювання.
Виникнення гіпоксії плода в пологах при переношуванні вагітності сприяю наступні фактори:
- Порушення матково-плацентарного кровообігу у зв'язку з функціонально-морфологічними змінами в плаценті.
- Попередня хронічна внутрішньоутробна гіпоксія, що знижує резервні можливості переношеної плода.
- Знижена адренокортікальная функція плода.
- Велика чутливість переношеної плода до кисневої недостатності під час пологів внаслідок підвищеної зрілості ЦНС.
- Знижена здатність голівки плоду до конфігурації через вираженої щільності кісток черепа і вузькості швів і тім'ячка.
- Великі розміри плода.
- Передчасне вилиття вод з подальшою ретракцией матки.
- Часті порушення скорочувальної здатності матки.
- Порушення або стимуляція родової діяльності матки, що приводять до порушення матково-плацентарного кровообігу.
- Часті оперативні втручання в пологах.
У післяпологовому періоді нерідко були кровотечі в результаті гіпотонії або атонії матки і травматичних ушкоджень м'яких родових шляхів, інфекційні захворювання.
Ведення вагітності та пологів при переношуванні вагітності
Хоча ще зустрічаються прихильники консервативної тактики ведення пологів при переношуванні вагітності. все-таки основна маса акушерів-гінекологів дотримується активної тактики ведення пологів, при якій перинатальну смертність вдалося знизити в 2-3 рази. Особливу увагу при спостереженні в жіночій консультації має бути приділена вагітним, загрозливих по переношування вагітності. При терміні вагітності понад 40 тижнів рекомендують госпіталізацію в стаціонар для уточнення терміну вагітності та стану плода. Питання про пологах вирішують в залежності від багатьох факторів: "зрілість" шийки матки, стан плода, супутня патологія та ін. До консервативним методам родовозбуждения відносять не медикаментозні (електроанальгезія, фізіотерапевтичний метод, акупунктура та ін.) І медикаментозні (негормональна підготовка шийки матки в протягом 5 днів і прискорена під час пологів). З метою збудження і стимуляції родової діяльності вводять окситоцин або простагландини. До хірургічних методів родовозбуждения відносять амніотомія. В даний час частіше використовують комбінований метод родовозбуждения. В акушерській практиці зазвичай комбінують медикаментозний метод родовозбуждения з хірургічним або ж хірургічний з медикаментозним. При безуспішності використання комбінованого методу родовозбуждения пологи доводиться закінчувати абдомінальним кесаревим розтином. Кесарів розтин проводять у плановому порядку в сукупності з іншими відносними показаннями (незрілість шийки матки, екстрагенітальна і акушерська патологія, неефективна негормональна підготовка шийки матки, вік первісток і ін.).