Пневмоторакс (Pneumothorax)
Пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині. Розрізняють відкритий і закритий пневмоторакс.
Відкритий пневмоторакс виникає при попаданні повітря в плевральну порожнину ззовні (при порушенні цілісності грудної клітки). При надходженні повітря зсередини, в результаті пошкодження легені та плеври, розвивається закритий пневмоторакс.
Терапевта доводиться зустрічатися переважно зі спонтанним пневмотораксом. Спонтанний пневмоторакс - скупчення повітря в плевральній порожнині, не пов'язане з механічним пошкодженням грудної клітки або легеневої тканини при травмі або лікувальних впливах. Частота спонтанного пневмотораксу становить 0,5-1% від всіх пульмонологічних захворювань.
Патоморфологія і патогенез. В основі первинного спонтанного пневмотораксу лежить розрив субплеврально розташованих емфізематозних булл, утворення яких пов'язане з вродженими дефектами еластичних структур легеневої тканини або з наявністю кіст з аномально розвинених термінальних бронхіол. Можливий також розрив легеневої тканини в зоні плевральних зрощень при кашлі і форсованому диханні.
Вторинний спонтанний пневмоторакс виникає при прориві патологічного вогнища в плевральну порожнину у хворих з деструктивними процесами легень (абсцес, гангрена, інфаркт легені, туберкульозна каверна, субплевральние фокуси казеозний пневмонії), хронічними обструктивними захворюваннями (хронічний бронхіт, бронхіальна астма), гістіоцитоз X, ехінококоз, неопластичними захворюваннями легенів і середостіння.
У більшості хворих спостерігається правобічна локалізація пневмотораксу, дуже рідко - двостороння. Розрізняють відкритий, закритий і клапанний пневмоторакс. При відкритому порожнинуплеври повідомляється з просвітом бронхів, при закритому дефект в плеврі закривається в результаті колапсу легкого, запалення і випадання фібрину.
При клапанному пневмотораксі повітря входить під час вдиху в плевральну порожнину, але на видиху дефект закривається. В результаті наростає внутрішньоплеврально тиск з розвитком напруженого пневмотораксу, зміщенням органів середостіння в протилежну сторону, наростанням дихальної та серцевої недостатності.
Залежно від обсягу повітря в плевральній порожнині і ступеня колапсу легені розрізняють повний і частковий пневмоторакс. Останній утворюється при наявності плевральних зрощень або невеликому дефекті.
Через 4-6 годин після розвитку пневмотораксу з'являється запальна реакція - гіперемія, ін'єкція судин, серозний ексудат. Через 2-5 діб збільшується кількість ексудату, випадає фібрин з наступним переходом в рубцеву сполучну тканину, що перешкоджає расправлению легкого.
Клініка визначається рефлекторними і больовими явищами, пов'язаними з роздратуванням плевральних листків, і в меншій мірі розладами дихання та кровообігу, зумовленими спадением легеневої тканини і зміщеннямсередостіння. Клінічна картина залежить від механізму виникнення захворювання, ступеня колапсу легкого і причини, що викликала його.
Зазвичай захворювання зустрічається у віці 20-40 років. Дифузна емфізема, в тому числі стареча, ускладнюється спонтанним пневмотораксом вкрай рідко. Найчастіше захворювання буває раптовим, гострим, виникає несподівано без клінічно вираженого попереднього легеневого захворювання. Однак майже в 20% випадків відзначається атиповий початок, непомітне для хворого.
При типовому перебігу після фізичного напруження, нападу кашлю або без видимих причин раптово з'являється гостра колючий біль в грудях на стороні ураження, іррадіює в шию, верхню кінцівку, іноді в епігастральній ділянці, задишка, нерідко відзначається сухий кашель. При великому газовому міхурі поряд із задишкою виникає ціаноз. Гостре виникнення, різкий біль в боці, наростаюча задишка дозволяють говорити про «плевральном шоці».
В результаті попадання повітря, в плевральну порожнину зменшується загальна дихальна поверхню легких, знижується екскурсія діафрагми, а також спостерігається парадоксальне дихання - перекачування повітря, насиченого вуглекислотою, з спавшегося легкого в здорове. У малому колі кровообігу настають розлади, пов'язані з утрудненим проходженням крові в коллабірованних легкому. Глибина вдиху падає, дихання частішає, стає поверхневим. Однак виражена дихальна недостатність спостерігається рідко.
При клапанному спонтанному пневмотораксі клінічна картина характеризується швидко наростаючим розладом дихання і серцево-судинної діяльності з важкою задишкою, різко вираженим ціанозом, тахікардією.
Характерними симптомами пневмотораксу є також почуття страху, холодний піт, тахікардія, спочатку підвищення, а в подальшому зниження артеріального тиску. Іноді підвищується температура, особливо коли пневмоторакс ускладнюється випотом.
При огляді і фізичному дослідженні грудної клітини в більшості випадків можна встановити «класичні» симптоми пневмотораксу - збільшення обсягу грудної клітини, розширення на ураженій стороні міжреберних проміжків, зменшення, аж до нерухомості, дихальних екскурсій на стороні поразки.
При перкусії відзначається тимпаніт, зсув середостіння в протилежну сторону, іноді хворобливість. У випадках напруженого пневмотораксу може бути виявлений звук «надтріснутого горщика», голосове тремтіння ослаблене. Аускультація виявляє значне ослаблення дихальних шумів, іноді вислуховується «металевий звук».
Однак дані об'єктивного обстеження не завжди дозволяють вирішити питання про наявність газового міхура в плевральній порожнині. Це частково пояснюється тим, що фізикальні симптоми стають цілком виразними лише після спадання легені більш ніж на 40% початкового об'єму.
Вирішальними в діагностиці є дані рентгенологічного обстеження. При рентгеноскопії органів грудної клітини та на рентгенограмах в зоні розташування газового міхура видно світле гомогенне поле, позбавлене легеневого малюнка, і край спавшегося легкого. Іноді спостерігається парадоксальне рух діафрагми - при вдиху вона піднімається, при видиху опускається. Форма і розташування газового міхура залежать від його величини. В одних випадках він плащевідно огортає легке, а інших - займає всю плевральну порожнину, зміщуючи середостіння в протилежну сторону. У 15-20% хворих виявляються зрощення, що фіксують легке до грудної клітки.
При пневмотораксі нерідко спостерігається скупчення рідини на дні плевральної порожнини з характерною верхньої горизонтальної кордоном. Невелике її кількість може залежати від транссудации тканинної рідини і тому не завжди вказує на запальні явища в плеврі. Наявність рідини може бути визначено при форсованому диханні і особливо при активному і пасивному зміні положення хворого: хвилеподібні коливання верхнього рівня припиняються при перекладі хворого в нерухомий стан.
Нерідко може виникнути своєрідна рентгенологічна картина так званого темного пневмотораксу. При цьому ділянка легеневого поля, де розташоване стиснуті легке, видається більш світлим, ніж відділи, відповідні повітряному міхура. Обумовлено це в основному фібринозними нашаруваннями, що розвиваються на костальной плеврі і дають більш темну тінь.
При діагностичної пункції плевральної порожнини виявляється вільний газ, манометр виявляє підвищення внутрішньоплеврально тиску, в нормі негативного.
У випадках неускладненого перебігу спонтанного пневмотораксу булла або субплеврально міхур спадаються, дефект у вісцеральній плеврі прикривається фібринозним випотом, герметизується і заживає. Розсмоктування повітря з плевральної порожнини відбувається протягом 1-3 місяців в залежності від ступеня колапсу легкого. У 15-50% хворих спостерігаються рецидиви пневмотораксу.
Ускладнення. Виникають часто (до 50% хворих). До них відносяться: внутрішньоплеврально кровотечі внаслідок надриву легеневої тканини, серозно-фібринозний пневмоплевріт з утворенням «ригидного» легкого (освіта швартується, що виключають расправление легкого), емпієма плеври. При клапанному ( «напруженому») пневмоторакс може розвинутися медиастинальная або підшкірна емфізема.
Лікування. Спонтанний пневмоторакс відноситься до небезпечних для життя станів і вимагає термінової та обов'язкову госпіталізацію хворого, надання невідкладної допомоги.
При невеликих за обсягом Закритий пневмоторакс без виражених порушень дихання та серцевої діяльності показана тільки симптоматична терапія. Одним з обов'язкових умов є дотримання суворого режиму зі значним обмеженням рухів, при кашлі - призначення протикашльових засобів.
У всіх інших випадках для прискорення розсмоктування повітря, зменшення термінів лікування та попередження ускладнень необхідна активна тактика.
Необхідно створити хворому зручне положення напівсидячи, налагодити інгаляції киснем, ввести серцеві глікозиди (до ін'єкцій наркотиків можна вдаватися лише при різко вираженому больовому синдромі). Показана пункція плевральної порожнини з метою евакуації повітря і рідини. Якщо при одноразової пункції не вдається домогтися розправленнялегені, то і повторно проведені пункції малоцелесообразни. Більш ефективно дренування плевральної порожнини з постійною аспірацією.
При неефективності цих заходів, а також при клапанному пневмотораксі вдаються до оперативного лікування. Показання до хірургічного лікування пневмотораксу:
- неможливість розправити легені за допомогою активної аспірації;
- наявність великих порожнинних утворень в легкому, що виявляються рентгенологічно;
- часті рецидиви спадання легені;
- ускладнення спонтанного пневмотораксу ( «ригидное легке», кровотеча або згортання крові в плевральній порожнині).
Проводиться ушивання дефекту в легкому, резервація патологічно зміненої тканини легкого, видалення парієтальної плеври - декортикация (видалення рубцевих швартується).
При інфекційному генезі спонтанного пневмотораксу призначають антибактеріальне лікування.
Для профілактики рецидивуючого пневмотораксу використовують метод хімічного плевродеза: введення дратівливих речовин в плевральну порожнину (тальк, розчин нітрату срібла, глюкози та ін.).
Прогноз у хворих з первинним пневмотораксом сприятливий. У більшості випадків хворі залишаються працездатними. При вторинному спонтанний пневмоторакс прогноз визначається характером основного захворювання.