У цьому розділі описуються найважливіші величини вимірювань, значення яких дає можливість остаточно диференціювати форми шоку і забезпечити проведення цілеспрямованої терапії. До них відносяться:
- - вимір центрального венозного тиску (ЦВТ);
- - вимірювання артеріального тиску кривавим способом (Егуд);
- - вимірювання тиску в легеневій артерії (ДЛА);
- - визначення хвилинного об'єму серця (МОС).
Вимірювання центрального венозного тиску
Дані про інформативності та достовірності центрального венозного тиску (ЦВТ) детально викладені в попередніх розділах. Тут опишемо визначення ЦВТ в клініці.
Для отримання достовірних величин вимірювання кінець судинного катетера повинен знаходитися в системі порожнистих вен, які не мають клапанів, і розташовуватися найкраще на 2-3 см вище правого передсердя. Правильність положення катетера перевіряють до початку вимірювання при рентгеноскопії. Для установки нульового рівня хворому надають горизонтальне положення і сагітальний діаметр грудної клітини ділять на висоті середини грудини на 2/5 і 3/5. Нульова точка відповідає рівню правого передсердя і знаходиться на 3/5 діаметра грудної клітини вище горизонтальної площини, на якій розміщений хворий (рис. 3.15). Цю точку позначають на шкірі хворого і поєднують з точкою нуля вимірювальної шкали венотонометра. Набір для визначення венозного тиску складається з вимірювального коліна, з'єднаного через триходовий кран з приладом для інфузії. Для заповнення вимірювальної системи не слід використовувати гіперосмолярні інфузійні розчини, так як вони не дають точних величин вимірювання. Після заповнення вимірювального коліна триходовий кран встановлюють так, що можливий вільний протока рідини від вимірювальної системи до катетера. Висота стовпа рідини зменшується до рівня тиску в центральній венозній системі. Правильність підключення приладу визначають по коливаннях стовпа рідини в вимірювальному коліні, синхронними з диханням. Помилки при вимірюванні ЦВД стосуються найчастіше одного або декількох наступних моментів:
- - по судинному катетеру немає зворотного потоку;
- - неправильне положення хворого (точка нуля не збігається з рівнем передсердя);
- - хворий кашляє або напружується;
- - внутрішньо грудний тиск підвищений через дихання під надлишковим тиском;
- - в вимірювальну систему потрапили бульбашки повітря.
Вимірювання артеріального тиску кривавим способом
При шоці з централізацією кровообігу вимірювання артеріального тиску за допомогою манжети на плечі за методом Ріва-Роччі неточно, тому перевага повинна бути віддана кривавому способу вимірювання артеріального тиску. Для цього в a. radialis. a. brachialis або a. femoralis вводять металеву або пластикову канюлю. Для короткочасних вимірювань краще підходять металеві або пластикові канюлі. При необхідності вимірювання та реєстрації артеріального тиску протягом тривалого часу рекомендується проведення тефлонового катетера через a. femoralis в аорту.
- - горизонтальне положення;
- - гоління пахової області;
- - дворазова обробка (дезінфекція) пахової області.
Підготовка робочого столу зі стерильною укладанням.
На столі знаходяться підготовлені до роботи:
- - тефлонові катетери,
- - направляючий провідник,
- - катетер або пластикова муфта для розширення судини,
- - набір для пункції по Сельдингеру,
- - з'єднувальні елементи,
- - триходові крани,
- - розчин для промивання (0,9% NaCl),
- - шприци одноразового користування,
- - підготовлені до вимірювання елементи Статама, заповнені 0,9% розчином NaCl, що не містять бульбашок повітря.
Елементи Статама (рис. 3.16) - це перетворювачі тиску, що перетворюють механічні хвилі тиску в електричні сигнали. В результаті з'являється можливість записати рівень тиску і відобразити криві тиску в запису на екрані або на паперовій стрічці. Для передачі хвилі тиску без загасання (рис. 3.17) перетворювач повинен бути повністю вільний від повітря і заповнений фізіологічним розчином хлориду натрію. Так як мембрана сприйняття тиску високочутлива, заповнювати елемент Статама слід з надзвичайною обережністю.
Пункція і введення катетера. після обробки операційного поля, місцевої анестезії і повторної обробки поля в стерильних умовах пунктируют a. femoralis голкою Сельдингера, з голки видаляють мандрен і через просвіт її проводять дротовий провідник в аорту. Голку Сельдингера видаляють і після розширення судини в місці пункції тефлоновий катетер по провіднику проводять в аорту. Після вилучення провідника катетер необхідно промити і перевірити його вільну прохідність. За допомогою сполучної трубки катетер приєднують до елементу Статама; одночасно з цим на екрані з'являється зображення кривої тиску. Перед початком вимірювання у хворого знаходять точку нуля. Вона знаходиться якраз на рівні правого передсердя як при вимірюванні ЦВД (див. Рис. 3.14). Потім елемент Статама фіксують в нульовій позиції і проводять урівноваження з нулем вимірювального приладу. З цією метою триходовий кран на елементі Статама встановлюють так, що на мембрану може впливати тиск повітря. Після градуювання (повірки) приладу хвиля тиску проводиться з артерії на елемент Статама і таким чином вимірюється і реєструється систолічний та діастолічний тиск в аорті.
Вимірювання за допомогою термістора-катетера Сван-Ганц
Проведення катетера і вимірювання тиску. Інші показники гемоциркуляции, облік яких важливий при-лікуванні шоку, можуть бути виміряні за допомогою термістора-катетера Сван-Ганц (рис. 3.18). Він являє собою трехпросветного катетер з вмонтованим на кінці Термовимірювальними зондом. За допомогою такого катетера можна проводити вимірювання ЦВД, тиску в легеневій артерії і МОС. Для введення термистора-катетера Сван-Ганц необхідна венесекция. Слід виконати всі вимоги підготовки до венесекции. Додатково повинні бути підготовлені:
- - термістор-катетер Сван-Ганц, Термовимірювальними зонд (повинно бути перевірено нормальне їх функціонування);
- - з'єднувальні пристрої;
- - триходові крани;
- - рідина для промивання (0,9% NaCl);
- - 10-мілілітрові шприц, одноразового користування;
- - елемент Статама, вільний від повітря, заповнений 0,9% розчином NaCl.
Роботу термистора можна перевірити простим способом: зігрівають Термовимірювальними зонд в руці і відзначають на вимірювальній шкалі підйом температури. Для введення катетера виробляють венесекція і через с. basilica проводять катетер в v. cava superior. Після приєднання катетера до елементу Статама по кривій тиску на осциллоскопе можна встановити позицію кінця катетера і таким чином контролювати подальше просування катетера (рис. 3.19).
Після досягнення cava superior балончик на кінці катетера заповнюється повітрям і покриває кінчик катетера. Завдяки цьому вдається уникнути порушень серцевого ритму і катетер в більшості випадків досить легко проводиться через праве передсердя і правий шлуночок в a. pulmonalis. Балончик на кінці м'яко-то катетера несеться потоком крові і, минаючи клапани серця, потрапляє в легеневу артерію. При правильному положенні катетера (рис. 3.20) один його просвіт доводиться на праве передсердя, а отвір на кінці, як і термісторний частина, знаходиться в легеневій артерії. Необхідно провести градуювання (перевірку) покажчика тиску і приступити до вимірювання та реєстрації тиску в легеневій артерії. Тиск в правому передсерді відповідає ЦВД. Воно може бути виміряна за допомогою іншого елемента Статама або через звичайну систему гнучкої пластикової трубки з віно-тонометром.
Вимірювання хвилинного обсягу серця (МОС). У цьому розділі описується методика визначення МОС за принципом холодового розведення. Термовимірювальними зонд, що знаходиться на кінці катетера Сван-Ганц, за допомогою проведення з'єднують з приладом для вимірювання МОС. З цією метою вживають 10 мл 5% розчину левульози або 0,9% розчину хлориду натрію температури від 1 до 5 ° С при кімнатній температурі. Залежно від конструкції приладу температуру ін'еціруемих розчину вимірюють окремим Термовимірювальними зондом. Холодний розчин швидко і рівномірно вводять в праве передсердя, де він змішується з протікає кров'ю.
Викликане тим самим зниження температури крові фіксується Термовимірювальними зондом на кінці катетера в легеневої артерії і На вимірювальний прилад передається різниця температур, необхідна для розрахунку МОС. Простіше кажучи, метод холодового розведення полягає в наступному. Якщо реєстроване зниження температури в легеневої артерії велике, то кількість крові, що протікало через праве серце під час ін'єкції, було малим і МОС відповідно був низьким. Якщо, навпаки, падіння температури незначно, то кількість протікала крові - велика і МОС більше. Щоб досягти задовільної точності вимірювання, слід завжди проводити одним і тим же особою триразові, наступні один за одним вимірювання і за отриманими даними розраховувати середню величину.
Контроль протягом тривалого часу
Термістор-катетер Сван-Ганц і знаходиться в аорті тефлоновий катетер можна при належному догляді залишити на кілька днів.
Для забезпечення бездоганної прохідності катетерів їх слід постійно промивати за принципом протитечії. Для цієї мети найбільше підходять перфузори багаторазового використання. Вони оснащені трьома перфузорнимі шприцами, змонтованими на одному кріпленні. Це робить можливим все три просвіту катетера тримати відкритими (рис. 3.21). До промивної рідини додають гепарин (50 мл 0,9% розчину NaCl і 1000 ED гепарину на період перфузії 10 год). За допомогою однієї системи таким способом можна промити всі отвори катетерів. Однопросветному катетер може бути промитий під тиском з флакона для інфузії (рис. 3.22). Для отримання точних даних вимірювання необхідні промивання катетерів 5-10 мл 0,9% розчином хлориду натрію з проміжками 2-4 ч і коригування нуля на приладі вимірювання тиску.
Місце пункції і область рани після венесекции слід оглядати щодня і в стерильних умовах міняти пов'язки. Катетер фіксують смужками липкого пластиру або швами для запобігання його вислизання. При надійної фіксації катетера і при достатній довжині сполучних трубок з елементом Статмана весь догляд за хворим можна здійснювати без особливих труднощів. Для безпеки катетер повинен бути забезпечений написом: «Ніяких ін'єкцій!».