Променева терапія раку щитовидної залози і її ефективність
Лікування раку щитовидної залози радіоактивним йодом (131 I). Протягом майже 50 років радіоактивний ізотоп йоду (131 I) використовується в якості компонента терапевтичних процедур. при лікуванні високодиференційований карциноми щитовидної залози.
Тактика післяопераційного лікування залежить від гістологічних характеристик пухлини, ступеня її поширення і обсягу хірургічного видалення.
У більшості спостережень високодиференційовані раку щитовидної залози (папілярного і фолікулярного) для підвищення абластичності операції хворим призначають пероральний прийом радіоактивного йоду і проводять сканування всього тіла і області шиї.
Особливо це стосується випадків, коли у лікаря виникають сумніви в повноті хірургічного видалення пухлини. Така тактика лікування застосовується майже в половині випадків фолікулярної карциноми і дещо рідше для папілярних пухлин. Для всіх добре диференційованих пухлин лікування 131 I не є необхідним, оскільки приховані і інтратіреоідного пухлини видаляються хірургічним шляхом і характеризуються дуже сприятливим прогнозом. Тому при лікуванні цих пухлин, переважно зустрічаються у хворих молодого віку, намагаються уникати призначення їм високих доз випромінювання, особливо беручи до уваги вік.
При необхідності терапії радіоактивним йодом хворим слід призначати не дуже велика кількість радіоактивності, близько 3 ГБК (в даний час замість позасистемної одиниці кюрі використовується бекерель, 1 Кі = 37 ГБК). При цьому руйнується залишилася тканину щитовидної залози, яка в більшій мірі, ніж пухлина, захоплює йод, що робить терапію 131 I непридатною в випадках, коли після операції зберігається значна частина щитовидної залози. Якщо хворому після операції призначали тироксин (Т4), то за місяць до початку йодної терапії його необхідно скасувати, щоб переконатися, що рівень TSH збільшився.
Важливо збільшення рівня TSH. а не сама по собі скасування гормону. Після проведення терапії йодом хворому призначають короткий 6-тижневий курс прийому тріїодтіроніна (Т3). На відміну від Т4, останній має більш тривалим ефектом, який тому легше піддається контролю. Через 10 днів прийом Т3 відміняють і хворому знову проводять сканування всього тіла і шиї. Наявність області підвищеного накопичення ізотопу в області шиї або в іншому місці свідчить про наявність метастазів або неудаленной первинної пухлини. У таких випадках хворим призначають терапевтичну дозу 131I (5,5-7,0 ГБК).
Незважаючи на потенційну небезпеку впливу високих доз радіації на шию, кістковий мозок, гонади і на інші критичні органи, необхідно враховувати, що такий вид опромінення виявляється ефективним навіть для хворих з множинними метастазами. Таким хворим (фактично більшості з раком щитовидної залози) необхідно протягом усього життя вводити Т4, оскільки вся функціонально активна тканину щитовидної залози у них давно атрофована. У хворих, особливо молодого віку, вже не реагують на йодну терапію, введення Т4 може привести до регресії вогнищ залишкової пухлини, оскільки її зростання в певній мірі залежить від TSH, ефект якого знімається екзогенних Т4. У деяких випадках, при припиненні хворим прийому ТЗ або Т4, йому слід призначити терапевтичну дозу 131 I. При цьому за 2-3 дня до прийому йоду хворому необхідно вводити TSH.
Хоча призначення 131 I після операції з приводу папілярного карциноми зараз розглядається як переліковування, в класичних роботах Маццаферрі з співробітниками (Італія) і Тюбіана з співробітниками (Франція) продемонстрована ефективність цієї лікувальної процедури. До числа протипоказань до йодної терапії відноситься вік (понад 40 років), наявність великої первинної або погано диференційованої пухлини, а також її поширення за межі капсули.
Локальні рецидиви виникають в два рази частіше після проведення субтотальної або тотальної тіреоектомія, що призводить до збільшення смертності хворих. Терапія радіоактивним йодом показана для хворих з множинними, локально інвазивними і великими первинними пухлинами, а також при віддалених метастазах, для яких спостерігається гарне поглинання ізотопу. Розробка нових дозиметричних методів стосовно до кожного хворого забезпечує більш точний розподіл ізотопу і формування більш адекватної дози опромінення. Нарешті, призначення Т4 корисно навіть хворим, яким не проводилася тотальна тіреоектомія і які не потребують замісної терапії.
Особливо важлива роль приділяється постійному спостереженню та періодичному обстеженню хворих, оскільки навіть через багато років після повного лікування у них можуть виникнути рецидиви. Обстеження повинно включати ретельну пальпацію області щитовидної залози, регулярне рентгенографічне обстеження грудної клітини (раз в три роки, оскільки найбільш часто метастази утворюються в легенях і в лімфатичних вузлах середостіння), а також вимірювання рівня сироваткового тиреоглобуліну. В даний час радіоізотопне сканування використовується рідко, і прийом хворим Т4 повинен супроводжуватися щорічним, протягом п'яти років після лікування, вимірюванням рівня тиреоглобуліну. В процесі подальшого спостереження рівень тиреоглобуліну вимірюють через кожні два роки.
Радіоізотопне сканування проводять через 3-5 днів після призначення ізотопу (в якості безпечної амбулаторної дози призначають 185 МБк радіоактивного йоду). Цей метод все частіше використовується при обстеженні хворих з аномальним рівнем тиреоглобуліну, або прооперованих хворих з неповністю віддаленої пухлиною.
Опромінення раку щитовидної залози зовнішнім пучком
Для хворих. у яких не вдається отримати хорошу картину захоплення радіоактивного йоду, і особливо при наявності нерезектабельних локальної пухлини (включаючи більшість випадків анапластичної карциноми і багато мозкові карциноми), використовують опромінення зовнішнім пучком.
Для попередження виникнення рецидиву і обструкціонного синдрому призначають досить радикальну дозу випромінювання, близько 65 Гр за 7 тижнів. Така доза зазвичай надає лікувальну дію, яке, однак, лише в рідкісних випадках проявляється у хворих з анапластичної карциномою.
Для лікування хворих з дрібноклітинний пухлинами і лімфоми щитовидної залози майже завжди використовується опромінення зовнішнім пучком. Ці пухлини опромінюють в меншій дозі, близько 40-50 Гр за 4-5 тижнів. Оскільки величина опромінюється обсягу тканини може досягати значних розмірів і захоплює частину спинного мозку, опромінення щитовидної залози є важким технічну задачу. У деяких клініках розроблена спеціальна техніка з використанням кутових або обертових полів.
В інших воліють використовувати більш традиційну схему опромінення з одного переднього поля, конфігурація якого задається за допомогою свинцевих блоків, що захищають гортань і, при необхідності, легкі. Поля повинні включати повністю щитовидну залозу і, по можливості, надключичні і шийні лімфатичні вузли, які в першу чергу уражаються пухлиною. При поширенні пухлини на область верхнього середостіння, поле опромінення необхідно розширити вниз. Наприклад, добре відомо, що пухлини щитовидної залози можуть поширюватися внутрітра-хеально, викликаючи у хворих стеноз.