Рак підшлункової залози і холангіокарцинома в воротах печінки рідко РЕЗЕКТАБЕЛЬНОМ, проте таку можливість слід оцінити, особливо у хворих середнього та молодого віку.
За допомогою УЗД і КТ можна з високою точністю передбачити нерезектабельних раку підшлункової залози на підставі таких критеріїв, як наявність метастазів в печінку, поширення пухлини, ступінь залучення судин і лімфатичних вузлів. Достовірність діагнозу залежить від апаратури і досвіду дослідника. При лапароскопії виявляють метастази в печінку і диссеминацию пухлини по очеревині. У кожній клініці існує свій діагностичний підхід. Ангіографія не завжди інформативна при оцінці резектабельності пухлини. Однак вона буває корисна для хірургів при плануванні операції.
У хворих з холангіокарціноми для оцінки резектабельності можна застосовувати різні методи візуалізації, в тому числі холангиографию, УЗД, КТ, печінкову артеріографію і портографію.
Вибір між хірургічними і нехірургічними способами паліативного лікування обструкції жовчних шляхів у хворих із злоякісними пухлинами
За даними контрольованих рандомізованих досліджень, чрескожное ендопротезування та хірургічне накладення обхідного анастомозу мають подібні результати. Установка ендопротеза ендоскопічним методом в порівнянні з черезшкірним ендопротезування і паліативним біліодігестівногоанастомозу супроводжується меншою летальністю і частотою ускладнень. Недоліком пластмасових протезів є поступове закриття їх просвіту, проте тривалість життя хворих на рак часто менше, ніж термін служби ендопротезів.
При виборі методу лікування керуються досить розпливчастими клінічними критеріями. Зазвичай нехірургічне ендопротезування застосовують у літніх хворих у важкому стані. Молодим хворим з відносно задовільним станом може бути виконана операція, особливо якщо діагноз морфологічно верифіковано. Для верифікації діагнозу вдаються до цитологічному дослідженню жовчі, зіскрібків зі слизової оболонки жовчних шляхів, матеріалу щіткової біопсії.
Вибір між ендоскопічним і черезшкірним доступом
Практично у кожного хворого з підозрою на механічну жовтяницю можливо дослідження жовчних шляхів за допомогою ЕРХПГ або ЧЧХГ. У великих спеціалізованих центрах лікарі володіють обома методами; перед втручанням на жовчних шляхах хірургу необхідно мати холангіограмми. Методом вибору є ЕРХПГ. ЧЧХГ застосовують в разі невдалого проведення ЕРХПГ або при непрохідності великого сосочка дванадцятипалої кишки. Іноді необхідно застосування обох методів, наприклад при виявленої за допомогою ЕРХПГ стриктуре в області воріт печінки і відсутності контрастування внутрішньопечінкових жовчних проток. ЧЧХГ застосовують для визначення анатомії проток; при необхідності проводять роздільне контрастування проток правої і лівої часток печінки. Методи не конкурують, а швидше доповнюють один одного. Обидва методи в даний час використовують досить часто. ЕРХПГ дозволяє виконати папиллосфинктеротомия і порівняно безпечне дренування загальної жовчної протоки.
Порівняння ЧЧХГ і ЕРХПГ
черезшкірна холецістостомія
Чрескожную пункцію жовчного міхура з установкою дренажної трубки виробляють під контролем ультразвуку в режимі реального часу або при рентгеноскопії. Метод успішно застосовують при гострому калькульозному і бескаменном холециститі у хворих, яким хірургічне втручання проводити ризиковано і у яких є необхідність в термінових лікувальних заходах. Використовують прямий черезочеревинний або чреспечёночний доступ. В останньому випадку місце проколу стінки жовчного міхура буде прикрито печінкової тканиною. Якщо передбачається видалення каменів жовчного міхура, перевагу віддають черезочеревинний холецістостоміі. Чреспечёночний прокол використовують при дренуванні жовчного міхура у хворих з емпієма, а також при безпосередньому розчиненні жовчних каменів.
Інтраопераційна і післяопераційна холангиография
При холецистектомії необхідність в інтраопераційноїхолангиографии виникає тільки у хворих з ознаками холедохолитиаза. До них відносяться жовтяниця в анамнезі, розширення жовчних проток, що визначаються на дотик камені, а також підвищення рівня білірубіну в сироватці, активності ЛФ або ГТТП сироватки крові. Після огляду загального жовчної протоки слід провести холангиографию при високому піковому напрузі з концентрованим контрастною речовиною.
Залишки зазнали некрозу і відторгнення тканин виявляються як дефекти наповнення, менш чітко окреслені, ніж камені. За камені можна прийняти бульбашки повітря. Контрастну речовину іноді маскує невеликі камені.
Лапароскопічне УЗД при лапароскопічної холецистектомії дозволяє виявити камені загального жовчного протоку і тим самим уникнути інтраопераційноїхолангиографии.
Перед видаленням Т-образного дренажу в післяопераційному періоді проводять контрольну холангиографию, з обережністю вводячи контрастну речовину. У процесі його введення можливе надходження компонентів жовчі і містяться в ній бактерій в кров, особливо у хворих з обструкцією жовчних шляхів.
Інтраопераційні і післяопераційні холангіограмми часто бувають вкрай низької якості через погане контрастування внутрішньопечінкових жовчних проток, ділянки загального жовчної протоки, що проходить всередині стінки дванадцятипалої кишки, або області сфінктера. При дослідженні жовчних шляхів не слід використовувати контрастну речовину високої щільності. Необхідний контроль за правильністю проведення прицільної зйомки і експозиції.
(495) 50-253-50 - інформація по захворюваннях печінки і жовчних шляхів