Резюме. Подано загальну характеристику злоякісного (фульминантного) розсіяного склерозу - хвороби Марбурга, а також опис 2 клінічних випадків цієї патології.
Волошина Наталія Петрівна - доктор медичних наук, професор, керівник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», Харків
Зозуля Іван Савич - доктор медичних наук, професор, проректор з наукової роботи, завідувач кафедри медицини невідкладних станів Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ
Єгоркіна Ольга Вікторівна - науковий співробітник відділу нейроінфекцій та розсіяного склерозу, завідуюча відділенням електронейроміографія ДУ «Інститут неврології, психіатрії та наркології НАМН України», Харків
Костюковська Анна Євгенівна - кандидат медичних наук кафедри променевої діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти
Дурасов Інна Григорівна - кандидат медичних наук, доцент кафедри офтальмології Харківського національного медичного університету, головний лікар «Центру офтальмологічної діагностики« Зір », Харків
Розсіяний склероз (РС) - мультифакториальное, хронічне прогресуюче запальне нейродегенеративне захворювання нервової системи з аутоімунним механізмом. РС є одним із загадкових захворювань XXI ст. з вираженою клінічною варіабельністю, непрогнозованим прогнозом і в деяких випадках - драматичним результатом.
До числа зовнішніх факторів, що провокують розвиток РС, відносять: вплив вірусної (кір, краснуха, герпес, грип, вітряна віспа), бактеріальної або микоплазменной інфекцій; проведення вакцинації (проти коклюшу, віспи) і антирабічних щеплень; вплив певних географічних і екологічних факторів.
Серед типових проявів необхідно відзначити неврит зорового нерва, слабкість, оніміння тіла, дзвін у вухах і порушення ходи, пов'язане з парезами різного ступеня вираженості. Відповідно до класичними канонами, діагностика PC вимагає наявності множинних патологічних вогнищ демієлінізації, «розділених в просторі і часі».
4. Рецидивуючий ВПМ з Ендокринопатії
5. Гострий рецидивуючий мієліт
* Припускають, що приблизно один з чотирьох представлених випадків хвороби Девіка - це випадок істинного РС.
Хвороба Марбурга може бути діагностована шляхом проведення МРТ-сканування. При виявленні одного псевдотуморозного вогнища (він може бути радіологічно не відрізняється від пухлини або абсцесу головного мозку (ГМ), лімфоми центральної нервової системи), необхідно проводити його біопсію для диференціальної діагностики.
За даними літератури і власними спостереженнями, хвороба Марбурга, як правило, має несприятливий результат.
Нам було визнано за доцільне описати власні спостереження 2 клінічних випадків хвороби Марбурга. Акцентуємо увагу на тому, що в обох випадках, які спостерігаються нами, початок захворювання не мало фульминантного характеру (хоча при проведенні МРТ дослідження виявлені вогнища демієлінізації в стовбурі ГМ і верхніх відділах спинного мозку (СМ), характерні для хвороби Марбурга) і клінічно проявлялося симптомокомплексом , типовим для ураження вищевказаних областей. Після проведення високодозової стероїдної терапії стан пацієнтів стабілізувався на короткий термін з подальшим блискавичним прогресуванням, з утворенням великих зливаються псевдотуморозная вогнищ, що накопичують контрастну речовину (відзначена диссеминация в часі при наступних МРТ дослідженнях).
Клінічний випадок № 1
Виписана з вираженим неврологічним дефіцитом і спрямована в ГУ ІНПН НАМНУ (Харків) для встановлення діагнозу і лікування.
При надходженні: пацієнтка в свідомості, інструкції виконує, реакція зіниць на світло млява; мелкоамплітудних горизонтальний ністагм; акт конвергенції і акомодації ослаблений; асиметрія носо-губної складки; бульбарний і псевдобульбарний синдроми (порушення ковтання, поперхіваніе, дизартрія); фасцікуляціі м'язів мови і девіація його вліво; дифузне зниження м'язової сили; м'язовий тонус змінений по спастичному типу; сухожильні рефлекси високі, D = S, з розширеною зоною; клонуси стоп; черевні рефлекси не викликаються; позитивні патологічні стопного знаки; інтенція при виконанні координаторні проб, при виконанні проби Ромберга - атаксія, сфінктерние порушення.
На тлі проведеної пульс-терапії метилпреднізолоном (курсова доза - 5,0 г), імуноглобуліном людським (400 мг / кг маси тіла внутрішньовенно), симптоматичної терапії стан дещо покращився. Почала ходити без підтримки до 100 м.
Виписана з діагнозом: РС, ремиттирующий тип, з тетрапарезом, сфінктернимі порушеннями, EDSS (Expanded Disability Status Scale) - 5,5 бала.
Наступні планові госпіталізації були пов'язані з проведенням імуномодулюючої терапії.
При надходженні: стан пацієнтки важкий, ступінь порушення свідомості - сопор; на запитання відповідає коротко і швидко виснажується; очні щілини - D = S, зіниці рівні, конвергенція ослаблена, реакція на світло млява, горизонтальний мелкоамплітудних ністагм в крайніх відведеннях; згладжена лівої носо-губної складки; ковтання не порушений; девіація мови вліво; тетрапарез, більш виражений в проксимальних відділах кінцівок (в руках - 1,5 бала, в ногах - до 2,5 бала); гіпотонія; сухожильні і періостальних рефлекси жваві, зліва вище; черевні рефлекси не викликаються; клонуси стоп, більше лівої; вимушене положення тіла на спині, голова нахилена до лівого плеча; блювота при зміні положення тіла; диз-артрит, дисфагія, виражена інтенція при виконанні координаторні проб.
Проведено МРТ-дослідження ГМ. У зв'язку з швидкоплинністю і наростанням активності процесу, появою нових активних псевротуморозних вогнищ, оточених перифокальним набряком і накопичують контраст, наростаючим неврологічним дефіцитом і відсутністю реакції на лікування високими дозами глюкокортикоїдів (7 г метилпреднізолону з подальшим переходом на дексаметазон по схемі) і дегідратаційних терапію, пацієнтка була переведена в нейрохірургічне відділення для проведення КТ-стереотаксической біопсії освіти правої тім'яно-скроневої області з метою диффер енціальной діагностики фульминантного РС, гострого ДЕМ і лімфоми центральної нервової системи.
Біопсія ускладнилася післяопераційної гематомою, в зв'язку з чим збільшився неврологічний дефіцит, що проявився грубим гемипарезом лівих кінцівок.
У відносно задовільному стані виписано для продовження лікування під наглядом невролога в умовах ГУ ІНПН НАМНУ (Харків) з діагнозом: РС, псевдотуморозная протягом; стан після КТ-стереотаксической біопсії освіти правої тім'яно-скроневої області, що ускладнилася гострим порушенням мозкового кровообігу (гематома) правої скроневої області.
* Періпапіллярную нервові волокна сітківки помірно збіднена на обох очах (OD> OS). Профіль нервових волокон нейроретінального паска на OD динамічний, симетричний; на OS адінамічен, асиметричний (ділянка незначного збільшення товщини і об'єму нервових волокон). Висновок: варіант вікової норми.
За результатами обстежень встановлено діагноз: РС з фульмінантні плином (хвороба Марбурга).
При подальшому спостереженні в ГУ ІНПН НАМНУ (Харків) пацієнтка отримувала терапію інтерфероном β.
На даний момент пацієнтка спостерігається з діагнозом: РС, ремиттирующий тип, з правобічної пирамидной недостатністю з EDSS 2,5 бала і грубим лівостороннім гемипарезом як станом після післяопераційної гематоми ГМ в результаті проведення діагностичної стереотаксической біопсії.
Клінічний випадок № 2
В результаті терапії глюкокортикоїдами у високих дозах виявлено поліпшення, пацієнтка виписана під нагляд.
Інфекційна етіологія була виключена після проведення дослідження крові і ліквору. Проведена терапія глюкокортикоїдами в високих дозах виявилася неефективною. За наполяганням родичів пацієнтка переведена для подальшого лікування в Мультидисциплінарний міжнародний інститут неврологічних наук (International Neuroscience Institute - INI), Німеччина, Ганновер, де діагностований РС з фульмінантні плином (хвороба Марбурга). У виписці з INI, зокрема, зазначено:
Для подальшого лікування пацієнтка переведена назад в Україну.
Об'єктивно доставлена у важкому вегетативному стані: контакту недоступна, мова і емоційні реакції відсутні, команди не сприймає; очі відкриті, не стежить поглядом, очі рухаються спонтанно у всіх напрямках, горизонтальний ністагм з копіювальний компонентом, лівий зіницю трохи ширше, реакція на світло з обох сторін жива, погляд не фіксує; виробляє хаотичні рухи кінцівками, що нагадують гіперкінези; присутній слабка реакція на больові подразники у вигляді рухових реакцій; м'язовий тонус в кінцівках підвищений, з ознаками пластичності, можливі напади горметонии, що призводять до підвищення артеріального тиску до 190/110 мм рт. ст. і пульсу до 160 уд. / хв; сухожильні рефлекси високі з розширеною зоною, клонуси стоп; викликаються рефлекси орального автоматизму, а також двосторонні патологічні рефлекси, пост-уральние рефлекси; особа амімічное, іноді присутній гіперсалівація; нетримання сечі і калу; вегетативні функції збережені.
Під час перебування під наглядом у відділенні реанімації: дихання самостійне, зрідка за допомогою штучної вентиляції легенів, харчування через назогастральний зонд.
Відзначимо, що опису випадків вегетативного стану при хворобі Марбурга раніше нам не було відомо.
Пацієнтка постійно перебувала під наглядом нейромоніторінга - проводився контроль динаміки діяльності центральної і периферичної нервової системи на тлі інтенсивної терапії з використанням ЕЕГ і мультимодальних ВП мозку, а також МРТ-контроль з контрастуванням.
Через 45 діб перебування в вегетативному стані пацієнтка почала фіксувати погляд, з'явилася стійка реакція стеження очима, пофарбована емоційними проявами у вигляді плачу, стала виконувати прості команди (переклад погляду, показування мови, стискання і разжимание кисті, підняття і опускання кінцівок). Надалі з'явився вербальний контакт (відповідь на питання «так / ні» жестами або словами, проголошення розбірливих слів і т. Д.), Цілеспрямовані руху до предметів, утримання їх в руці. З'явився стійкий контакт, при якому пацієнтка повідомляла дані про себе (вік, розмір взуття і т.д.), орієнтувалася в навколишньому середовищі. Таким чином, обсяг свідомості пацієнтки перевищував стан малого свідомості. Слід зазначити, що вона була адекватна свого стану, раділа кожному знову знайденому руху, могла приймати їжу без сторонньої допомоги, самостійно виконувала деякі процедури особистої гігієни (чистила зуби), робила за підтримки 2 кроки.
Для поліпшення рухової активності хворий рекомендований далфампрідін (dalfampridine).
Клінічно у пацієнтки відзначена позитивна динаміка захворювання, але при моніторуванні на МРТ активність процесу збережена (рис. 10). Потрібне подальше динамічне спостереження.
Пацієнтка продовжувала приймати Копаксон-Тева, мітоксантрон і глюкокортикоїди.
У зв'язку зі зниженням зору пацієнтці проведено моніторування зорових порушень з вимірюванням шару нервових волокон сітківки методами ОКТ (рис. 12) і ЗВП на світлодіодний спалах.
ОКТ пацієнтки Б.А. *
* OD - позитивна динаміка; OS - помірна негативна динаміка (зменшення товщини нервових волокон, більш виражене в зоні папілломакулярного пучка).
* Поява компонента Р2 як результат генерації поля 17-18 в корі ГМ.
Динаміка ЕЕГ показана на рис. 15 і 16.
* На тлі низкоамплитудной основний активності без наявності α-ритму і інший домінуючою активності реєструється фокалізація патологічного патерну, в тому числі епілептіформного характеру, переважно в передніх відділах (дослідження проводили під час застосування діазепаму).
* Ознаки переважно діенцефальностволовой дисфункції з елементами пароксизмальної активності. Позитивна динаміка як щодо фокальних епілептиформних порушень, так і стовбурової дисфункції - з'явилася нерегулярна погано модульована α-активність.
Спостереження пацієнтки триває. В даний час вона проходить курс реабілітації, що включає лікувальну фізичну культуру, іпотерапію, симп-томатически терапію і патегенетічес-кую терапію препаратом Копаксон-Тева.
висновок
На даний момент РС недостоточно вивчений, а хвороба Марбурга як рідкісний варіант РС піддається пильній увазі і опису. У більшості випадків прогноз захворювання неблагопр-тен. Швидке прогресуючий перебіг протягом декількох місяців закінчується летальним результатом, який настає в результаті поразок нижніх відділів стовбура ГМ або верхніх відділів СМ.
Можливо, перший з описаних нами випадків, має успішний результат, наведе дослідників на пошук варіанти можливого лікування даного злоякісного захворювання перекладом активності імунної системи на інший вогнище ураження, що не має нічого спільного з основним захворюванням. У другому випадку лікування мітоксантроном в високих дозах з подальшим приєднанням Копаксону-Тева тільки й спромоглася зупинити злоякісний перебіг хвороби.