Скарги при надходженні
Відомості про розвиток цього захворювання.
З якого часу вважається хворим, як розвивалася хвороба, яке проводилося лікування і т.д. (Детально до моменту курації).
1. Антенатальний період.
Від якої вагітності народилася дитина, яких пологів. Перебіг цієї вагітності (токсикоз, тяжкість, інфекційні захворювання, прийом ліків, загроза викидня, заходи його профілактики, харчування вагітної, професійні шкідливості, як проводилася антенатальна профілактика рахіту).
Перебіг пологів: тривалість I періоду, II періоду, III періоду, акушерські втручання, характер навколоплідних вод, оцінка новонародженого за шкалою Апгар.
Число попередніх вагітностей, викиднів, мед. абортів.
Протягом попередньої вагітності.
Число пологів, протягом попередніх пологів.
Померло дітей (в якому віці і від якого захворювання).
Висновок про розвиток дитини в антенатальному періоді.
2. Період новонародженості.
Доношена, недоношена, маса при народженні.
Довжина при народженні в см. Закричав відразу, після пожвавлення.
Ступінь асфіксії (заходи пожвавлення).
Желтушность (показання білірубіну, лікувальні заходи і т.д.).
Родова травма, на який день виписаний дитина додому, масою в гр. Залишок пуповини відпав на день, пупкова рана загоїлася на день. Була прикладена до грудей через годин.
Перенесені захворювання в період новонародженості.
Висновок про розвиток дитини в період новонародженості.
3. Вигодовування дитини.
В даний час знаходиться на ___ вигодовуванні. Прикорм введений в ___ місяців у вигляді ___ по ___ мл. Було відібрано від грудей у ___ міс. Харчування дитини в даний час (для дітей старше року).
Висновок за вигодовування дитини.
4. Відомості про динаміці фізичного і психомоторного розвитку.
Коли почав тримати голову, сидіти, стояти.
Розвиток мови: гуління, перші слова, перші пропозиції.
Динаміка наростання зростання і ваги.
Вага, зріст в даний час. Став відвідувати дитячі ясла у віці, дитячий сад. Ставлення до інших дітей. Успішність в школі.
Висновок про психомоторному розвитку, фізичному розвитку дитини.
5. Відомості про профілактичні щеплення.
Коли і які щеплення зроблені, як протікав поствакцинальний період.
6. Перенесені захворювання.
Які і коли захворювання переніс, як протікали захворювання, ускладнення, проведене лікування, алергічні реакції, на які продукти харчування, ліки.
7. Житлово-побутові умови.
Догляд за дитиною, житлова площа, її характеристика, економічна забезпеченість, взаємини в сім'ї.
8. Відомості про сім'ю дитини.
П.І.Б. Вік. Освіта. Професія. Число дітей в сім'ї: а / батька, б / матері. Стан здоров'я батька, матері, найближчих родичів. Професійні шкідливості та шкідливі звички батька, матері.
III. Об'єктивне дослідження.
Загальний стан дитини. Вага. Зріст. Окружність голови, грудної клітини.
Шкірні покриви (колір, пігментація, висипання, їх характер, крововиливи, петехії, екхімози, попрілість, себорея, піодермія, екземи, пітливість, молочний струп і т.д.).
Слизові (колір, крововиливи, нальоти, висипання і т.д.).
Підшкірна клітковина (витончення, надлишкове відкладення жиру, склерема).
Набряки (їх локалізація, ступінь виразності, посилюються до вечора, вранці).
М'язова система (розвинена слабо, задовільно, добре, пороки розвитку м'язів, атрофія, гіпертрофія, гіпотонія, гіпертонія, миотония, паралічі, парези і т.д.).
Лімфатичні вузли (їх число, величина, консистенція, рухливість і ін.).
Кістки людини (видима деформація кісток кінцівок, хребта, вкорочення кінцівок, форма черепа: доліхоцефаліческая, мезокранія, брахікранія, мікроцефалія, краніостеноз, розміри і т.д.).
Розміри джерельця, податливість його країв, податливість кісток потилиці, чіткі, "браслети".
Суглоби: форма, хворобливість, характер болючості, припухлість, гіперемія, обсяг рухів.
А Фонія, осиплість, захриплість, гугнявість.
Форма грудної клітини: рахітіческая, асиметричною, лійчастого, бочкоподібна, деформована, вади розвитку.
Дихання: сопучи, хрипить, свистячий, клекотіло, стогнуть, через ніс, відкритим ротом.
Число дихальних рухів в хвилину, характер дихання (прискорене, ритмічне, поверхневе, уреженное, поглиблене, хаотичне, Чейн-Стокса, Біота, Кусмауля і ін.).
Участь допоміжної мускулатури в акті дихання.
Участь крил носа в акті дихання. Задишка: инспираторная, експіраторна, змішана.
Ступінь дихальної недостатності.
Пальпація грудної клітки.
Аускультація легких: подих - везикулярне, жорстке, ослаблене; бронхіальні хрипи - вологі (хрипи, среднепузирчатие, крупнопузирчатие, крепітація), сухі (гудячі, тріскучі, шум тертя плеври).
Пульс - частота, ритм, наповнення, напруга.
Огляд серцевої області: серцевий поштовх, видно на око, не видно, серцевий горб та ін.
Обмацування серцевої області: верхівковий поштовх, котяче муркотіння.
Межі серця: відносної й абсолютної серцевої тупості.
Органи травлення та черевної порожнини.
Слизова порожнини рота: колір, висипання, виразки та ін. Склепіння зіву: бліді, гиперемовані, висипання, нальоти, плівки, інфільтрація і т.д.
Мова: нальоти, обкладений, "географічний" язик, немає і ін.
Зуби: верхні, нижні, їх число, коли почали прорізуватися, каріозні зуби, аномальнорасположенние зуби і т.д.
Мигдалини: форма, величина, колір, наявність плівок, їх характер, лакуни, гнійні виділення при натисканні та ін.
Рідина в черевній порожнині: є чи ні, в якій кількості.
Печінка: розміри при пальпації і перкусії, хворобливість, який край.
Селезінка: пальпується чи ні, її розміри, характер поверхні, хворобливість і ін.
Сечостатева система: частота, затримка, хворобливість сечовипускання, кількість сечі на добу, її колір, запах, симптом Пастернацького, розміри зовнішніх статевих органів і ін.
Стан психіки, емоції, вегетативні реакції, рефлекси.Мененгіальние симптоми: ригідність потиличних м'язів, с. Курніга, с. Брудзинского і ін.
Стан зору, слуху, нюху, смаку та ін.
Попереднє ув'язнення (діагностична відомості).
IY. Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Оцінка результатів лабораторних та інструментальних досліджень.
Графічне зображення симптомів хвороби і лікування (температурний лист).