Спинальний епідуральний абсцес - рідкісне захворювання. Зустрічається з частотою 0,2-1,2 випадку на 10000 поступ-лений в лікарні. Рідкість хвороби, а також неспецифічний-ність його клінічних проявів часто призводять до запоз-далой діагностиці.
Етіологія і патогенез. Патогенез спинального епідурального абсцесу дещо відрізняється від патогенезу внутрішньочерепного абсцесу. По-перше, є відмінність в воз-будителів (переважання стафілококів - 50-60% від усіх випадків - і грамнегативних бактерій при спинальному абсцесі). По-друге, тверда оболонка спинного мозку не прикріплений до кісткових структур. Це дозволяє інфекції інтенсивно розповсюджуватися рострально і каудально. Спинальний епідуральний абсцес може бути ос-трим і хронічним. Більшість гострих випадків є результатом гематогенного заносу. Звичайні джерела інфекції: фурункули, урогенная інфекція, захворювання зубів, хронічні захворювання легень, септикопиемия. На їх частку припадає 1/3 все гострих випадків. Контактні абсцеси при захворюваннях прилеглих до хребта тканин складають ще 1/3 гострих і половину хронічних гнійників. Причини хронічних абсцесів: остеомієліт хребта, фарингеальна інфекція, ретроперитонеальний абсцес, абсцес поперекового м'яза, пролежні, на-гноїння після хірургічних втручань. Джерела абс-процесу у дітей: шкірна інфекція в промежині, ендокардит, фарингіт, урогенная інфекція. Нерідко причина заболе-вання залишається нез'ясованою. Дивно часто (20-30%) зустрічається попередня травма спини. Епідуральний абсцес частіше розвивається в среднегрудном і ніжнепояс роздрібного відділах, де епідуральний простір найкраще виражено. Як правило, він утворюється в задньому простору-стве, так як переднє щодо вузько і Аваскулярний. Рідше зустрічаються передні абсцеси зазвичай розвиваються при інфекції глотки, перітонзіллярний просторів, сере-достенія, при остеомієліті хребта. Для спинального епідурального абсцесу, як правило, нехарактерно руйнуючої-шення твердої оболонки і розвиток гнійного менінгіту, хоча в дуже запущених випадках при передньому гнійнику такий хід подій можливий.
Клініка. Виділяють чотири стадії розвитку гострого аб-сцесса. Перша стадія характеризується наявністю болю в спині на рівні ураження, високою лихоманкою, ознобом і місцевої ригідністю м'язів. На другій стадії біль при-знаходить корінцевий характер і супроводжується зраді-ням рефлексів відповідно до рівня ураження. Третя стадія настає з появою парезів, яким часто супроводжують парестезії і розлади тазових функцій. Потім швидко розвиваються паралічі, що відповідає пе-переходи в четверту стадію. Швидкість прогресування по цих стадіях різна. У гострих випадках параліч може розвинутися через кілька днів, в хронічних - через кілька тижнів. Звичайні оболонкові симптоми і голо-вная біль. У зоні гнійника можливі гіперемія і набряк. При хронічному епідуріте, як правило, немає лихоманки і загальних явищ, вогнищеві знаки можуть наростати місяцями.
Діагностика. Швидке встановлення діагнозу, незважаючи на всю його необхідність, нерідко з суб'єктивних чи об'єктивних причин непросто. Це пояснюється відноси-котельної неспецічностью симптомів. Гострий епідуральний абсцес часто приймають за менінгіт, принирковий абсцес, ревматоїдний спондиліт, банальну гострий біль в спині, гострий поліомієліт, підшкірну гематому, гематомієлії, поліневрит, остеомієліт хребта, поперечний мієліт. Диференціація з поперечним міелітом на-амо важка через схожість симптомів. При поперечному мієліті неврологічний дефект іноді розвивається без болю в спині; про можливості розвитку абсцесу слід пам'ятати при супутньому остеомієліті, недавньої пиогенной інфекції, позитивних посівах крові. У всіх сумнівних випадках при найменшій підозрі на епідуріт показана субокціпітальное миелография з водорозчинним контрастом. При можливості надійну диаг-ностіку епідуриту забезпечать КТ і МРТ.
Хронічний абсцес зазвичай приймають за пухлину спинного мозку, остеомієліт хребта, хвороба Потта з компресійним міелітом. Інші помилкові діагнози: протрузія диска, пієлонефрит, істерія, інфекція хребетного диска, оперізуючий лишай. Потрібні досліджень-ня зазвичай не виконуються, поки правильний діагноз не вдається запідозрити.
Перші діагностичні тести - спондилограма і мі-елографія. На рентгенівському знімку можна побачити ознаки остеомієліту, а й нормальна картина не виключає діагноз абсцесу. На особливу увагу заслуговує при підозрі на епідуріт поперековий прокол. Немає іншої не-врологіческой ситуації, де ця рутинна процедура була б настільки реальною загрозою розвитку гнійного менінгіту. Пункція епідурального простору з метою верифікації абсцесу пішла в минуле. Поперекова пункція показана тільки при епідуріте, розташованому вище ніжнегруд-ного рівня, одночасно проводять висхідну миелографию. Підозра на епідуріт нижнегрудной або попереково-крижової локалізації - абсолютне протівопока-пізнання до поперековому проколу! Ризик внесення гною з голкою в подпаутинное простір з розвитком гнійного менінгіту при цій локалізації дуже великий. Показана субокціпітальное пункція з введенням водорозчинного контрасту. При можливо-сти - КТ або МРТ, які замінять поперекову пункцію. Обов'язковий посів крові.
Лікування. Термінове хірургічне втручання з дере-вання вогнища. При операції вогнище займає в середньому 4-5 сегментів. Можливі й важкі випадки з розпрощався-пораненням гнійника чи не по всьому довжині епід-рального простору.
У половині випадків збудником є золотистий стафілокок. Другі за частотою збудники - грамнегативні бактерії (ешерихії, псевдомонади). Антибіотик повинен відповідати висіяти збудника. Коли збудник невідомий, терапія повинна бути спрямована і проти пеніцилін стафілококів та інших збудників, які можуть бути запідозрені як причина захворювання. Антибіотики повинні вводитися не менше 2-4 тижнів. При наявності остеомієліту лікування необхідно про-водити як мінімум б тижнів.
Прогноз. Без операції хвороба закінчується смертю. Ступінь відновлення після операції залежить від тривалості і тяжкості хвороби. Більшість хворих після операції повністю одужують. У інших воз-можения залишковий дефект. Часто руйнування спинного мозку виявляється більш значним, ніж цього можна було очікувати за ступенем компресії, це пов'язано з ок-Клюзе судин в області абсцесу і спінальних ін-Сульт.