Традиційне інтерв'ю в психіатрії виникло на основі мо-діли медичного обстеження і здебільшого приспособ-лено для роботи з психотиком або з органікою (Gill et al. 1954). Під впливом теорії і практики психоаналізу основний акцент поступово перемістився на взаємодію пацієнта і терапії-ту. Набір досить стандартних запитань поступився місцем більш гнучкого вивчення основних проблем. Такий підхід досліджує по-нимание пацієнтом своїх конфліктів і пов'язує вивчення лич-ності пацієнта з його актуальним поводженням під час інтерв'ю. Карл Меннінгер призводить хороші приклади такого підходу (Menninger, 1952) до різних пацієнтам.
Вайтхорн (Whitehorn, 1944), Паудермейкер (Powdermaker, 1948), Фромм-Райхман (Fromm-Reichmann, 1950) і особливо Салліван (Sullivan, 1954) внесли свій внесок у створення такого типу псіхіат-рического інтерв'ю, в центрі якого стоїть взаємодія па -ціента і терапевта як основне джерело інформації. Гілл (Gill et al. 1954) створив нову модель психіатричного інтерв'ю, спрямованого на всебічну оцінку стану пацієнта та на посилення його бажання отримати допомогу. Природу розлади і то, наскільки пацієнт мотивований і готовий до психотерапії, можна оцінити в ході актуального взаємодії з терапевтом. Цей підхід дозволяє побачити прямий зв'язок між психопатологією пацієнта і тим, наскільки йому показана психотерапія. Він також допомагає оцінити, які форми опору можуть стати цент-ральної проблемою на ранніх етапах терапії. Даний підхід дає можливість висвітлити позитивні якості пацієнта, але зате може приховати деякі аспекти його психопатології.
Дойч (Deutsch, 1949) підкреслював цінність психоаналитич-ського інтерв'ю, яке розкриває несвідомі зв'язку між поточними проблемами пацієнта і його минулим. Відштовхуючись від іншої теоретичної основи, Роджерс (Rogers, 1951) запропонував такий стиль інтерв'ю, який допомагає пацієнтові досліджувати свої емоційні переживання і взаємозв'язок між ними. Такий неструктурований підхід, якщо говорити про його недоліки, зменшує можливість отримати об'єктивні дані і не позво-ляет систематично досліджувати психопатологію пацієнта і його здоров'я.
Маккіннон і Мічелс (MacKinnon and Michels, 1971) описи-вают психоаналітичну діагностику, засновану на взаємодій-наслідком між пацієнтом і терапевтом. Для діагностики использу-ються клінічні прояви особливостей характеру, які пацієнт демонструє на інтерв'ю. Такий підхід дозволяє тща-кові збирати інформацію описового характеру, залишаючись в психоаналітичних концептуальних рамках.
У співпраці з С. Бауером, Р. Блюменталь, А. Карром, Е. Голдштейн, Г. Хантом, Л. песарії і М. стогін я розробити конструкцію тал підхід, який Блюменталь (влічной бесіді) запропонував називати структурним інтерв'ю - щоб підкреслити структурні ха-рактеристики трьох основних типів особистісної організації. При такому підході увага спрямована на симптоми, конфлікти і складності, характерні для даного пацієнта, і особливо на те, як вони проявляються тут-і-тепер у взаємодії з терапевтом.
Ми припускаємо, що концентрація уваги на основних конфліктах пацієнта створює необхідну напругу, яке дозволяє проявитися його основною захисною і структурної організації психічних функцій. Зосереджуючи увагу на за-захисних діях пацієнта під час інтерв'ю, ми отримуємо не-обхідні дані, що дозволяють нам віднести його до одного з трьох типів структури особистості. Для цього ми оцінюємо ступінь інтеграції його ідентичності (інтеграції Я- і об'єкт-репрезентацій), тип основних захистів і здатність до тестування реальності. Щоб активізувати і оцінити ці структурні характеристики, ми створили форму інтерв'ю, яка об'єднує традиційне психіатричне обстеження з психоаналитически орієнтований-ним підходом, сфокусованим на взаємодії пацієнта і терапевта, на проясненні, конфронтації та інтерпретації конф-Ликтей ідентичності, захисних механізмів і порушень тести-вання реальності, які проявляються в цій взаємодії - особливо коли в цьому виражаються елементи перенесення.
Перш ніж перейти до опису самого структурного інтерв'ю, дамо кілька визначень, які допоможуть нам надалі.
Прояснення є дослідження разом з пацієнтом все неопре-діленого, неясного, загадкового, суперечливого або незавершені капітальні-шенного в поданій ним інформації. Проясненням називаючи-ється такий перший, когнітивний, крок, при якому всі, що пацієнт говорить, не ставиться під сумнів, але обговорюється, щоб з'ясувати, що з цього випливає, і оцінити, наскільки він сам по-нимает свою проблему або наскільки відчуває замішання перед тим, що залишається неясним. За допомогою прояснення ми по-отримуємо свідому і підсвідомим інформацію, не кидаючи виклик пацієнтові. Зрештою, сам пацієнт прояснює свою поведінку і свої внутрішні переживання, підбиваючи нас таким чином до кордонів свого свідомого і підсвідомого по-Німанн.
Конфронтація, другий крок в процесі інтерв'ю, відкриває перед пацієнтом такі відомості, які здаються суперечливі-ми або непослідовними. Конфронтація звертає увагу пацієнта на ті аспекти його взаємодії з терапевтом, які начебто вказують на невідповідність у функціонуванні, - отже, там працюють захисні механізми, присутні суперечать один одному Я- і об'єкт-репрезентації і знижено усвідомлення реальності. Перш за все пацієнту вказують на щось в його діях, що він не усвідомлював або вважав цілком есте-тиментом, але що терапевт сприймає як щось неадекватне, що суперечить іншій інформації або приводить в замешатель-ство. Для конфронтації потрібно зіставити ті частини свідомо-го і предсознательного матеріалу, які пацієнт представляє або переживає окремо один від одного. Терапевт також піднімає питання про можливе значенні даного поведінки для функціонує-вання пацієнта в даний момент. Таким чином можна ис-слідувати здатність пацієнта дивитися на речі з іншої точки зору без подальшої регресії, можна встановити внутрішні взаємини між різними темами, зібраними вмес-ті, і особливо оцінити інтегрованість уявлень про Я і інших. Важлива також реакція пацієнта на конфронтацію: увели-чивается або знижується у нього усвідомлення реальності, чи відчуває він емпатію до терапевта, в чому відбивається його розуміння соці-альної ситуації і здатність до тестування реальності. Нарешті, терапевт співвідносить актуальну поведінку тут-і-тепер з подібними проблемами пацієнта в інших сферах, таким чином встановлюючи зв'язок між поведінкою і скаргами - і структурними характеристиками особистості. Конфронтація вимагає такту і терпе-ня, це не агресивне вторгнення в психіку пацієнта і не дві-ються до поляризації взаємин з ним.
Інтерпретація, на відміну від конфронтації, пов'язує созна-вальний і підсвідомим матеріал з передбачуваними або можливими несвідомими функціонуванням або мотиваци-їй тут-і-тепер. За допомогою інтерпретації досліджується від-ходіння конфліктів між диссоційованними станами Его (розщепленими Я- і об'єкт-репрезентації), природа і мотиви діючих захисних механізмів, а також захисний відмову від тестування реальності. Іншими словами, інтерпретація має справу з прихованими активізувалися тривогою і конфліктами. Конфронтація зіставляє і реорганізує те, що можна було спостерігати; інтерпретація же додає до цього матеріалу гипот-тическое вимір причинності і глибини. Таким чином тера-певт пов'язує актуальну поведінку пацієнта з його глибинними тривогами, мотивами і конфліктами, що дозволяє побачити основ-ні труднощі за поточними поведінковими проявами. Напри-заходів, коли терапевт каже пацієнтові, що, здається, бачить в його поведінці прояви підозрілості, і досліджує, наскільки сам пацієнт даний факт усвідомлює, - це конфронтація; коли ж терапевт висловлює припущення, що підозрілість або тривога пацієнта пов'язані з тим, що він бачить в терапевта то "пло-хое", від чого хотів би позбутися сам (і що пацієнт до цього момен-та не усвідомлював), - це вже інтерпретація .
Перенесення є прояви неадекватної поведінки при взаємодії-дії пацієнта з терапевтом - такої поведінки, яке від-ражает несвідоме повторення патологічних і конфліктних взаємин із значущими іншими в минулому. Трансфер-тні реакції створюють контекст для інтерпретацій, пов'язуючи те, що відбувається з пацієнтом зараз, з тим, що відбувалося в минулому. Сказати пацієнтові, що він намагається контролювати ті-рапевта і ставиться до нього підозріло, значить вдатися до конфронтації. Припустити вголос, що він сприймає терапії-ту як деспотичного, жорсткого, грубого і підозрілого чоло-століття і тому сам насторожений, оскільки бореться з такими ж тенденціями в собі самому, - це вже інтерпретація. Сказати ж, що пацієнт бореться з терапевтом, який уособлює його внутрішнього "ворога", тому що він переживав подібні взаємо-відносини в минулому з батьківської фігурою, - це інтерпретації-ція перенесення.
Коротко кажучи, прояснення є м'який когнітивний інструмент дослідження кордонів усвідомлення пацієнтом того чи іншого матері-ала. Конфронтація прагне внести в свідомість пацієнта потенційно конфліктні і несумісні між собою аспекти ма-териала. Інтерпретація прагне до вирішення цього конфлікту, припускаючи стоять за ним несвідомі мотиви і захисту, що надає суперечливого матеріалу певну логічність. Інтерпретація перенесення докладає всі перераховані вище аспектів-ти техніки до актуального взаємодії пацієнта і терапевта.
Оскільки структурний інтерв'ю фокусується на конфронта-ції та інтерпретації захистів, на конфліктах ідентичності, на спо-можності тестувати реальність і на порушення в інтерналізованих об'єктних відносинах, а також на афективних і когнітивних конфліктах, - воно викликає у пацієнта достатню напругу. Замість того щоб допомогти пацієнту розслабитися і знизити рівень його захистів, приймаючи їх чи ігноруючи, терапевт прагне до того, щоб пацієнт виявив патологію організації функцій Его, щоб тим самим отримати інформацію про структурну організацію його порушень. Але описуваний мною підхід ні в якій мірі не яв-ляется традиційним "стрессирующим" інтерв'ю, в ході якого у пацієнта прагнуть викликати штучні конфлікти або тривоги. Навпаки, прояснення реальності, у багатьох випадках необхідне при перших конфронтаціях, вимагає від терапевта так-та, висловлює повагу і турботу про емоційну реальності па-ціент, є чесним спілкуванням, а аж ніяк не байдужістю або терплячою поблажливістю "старшого". Техніка структурно-го інтерв'ю буде розглянута у другому розділі, а нижче призводять-ся клінічні характеристики прикордонної організації особисто-сті, які відкриваються при такому підході.