Х. А. Мусалатов, Н. В. Петров, кафедра травматології, ортопедії та хірургії катастроф ММА ім. І. П. Сєченова
Лікування відкритих переломів, в тому числі і вогнепальних, залишається однією з найскладніших проблем сучасної травматології. Труднощі лікування багаторазово зростає у постраждалих з посттравматичним дефектом м'яких тканин. Таких хворих, за нашими даними, 36% всіх постраждалих з відкритими переломами. Саме у них гнійні ускладнення спостерігається в 50-75 %%, а незрощення - в 40-50 %% випадків. Тому при лікуванні відкритих переломів необхідно вжити особливих заходів щодо профілактики запалення і створення умов для консолідації уламків. Вирішення першого завдання доводиться на гострий (реанімаційний) період, другий - на лікувальний.
Найбільші труднощі в профілактиці запального процесу - у постраждалих при переломах гомілки і передпліччя. Саме на ці сегменти припадає на нашому матеріалі всі випадки важкої відкритої травми, причому, у переважної більшості хворих процес локалізується на гомілки - 92% постраждалих з дефектом м'яких тканин.
Виходячи з цього, виділено 2 групи постраждалих:
1. Хворі з відкритими переломами без дефекту м'яких тканин.
2. Хворі з посттравматичним дефектом м'яких тканин.
У хворих першої групи спеціальних заходів щодо профілактики гнійних ускладнень не потрібно. Основна увага приділяється якісно виконаної операції первинної хірургічної обробки рани (ПХО) з дотриманням всіх класичних канонів - ретельне висічення нежиттєздатних тканин, розтин з метою ревізії, надійний гемостаз, налагодження дренування і ушивання. При невеликому натягу (поздовжній дефект в межах 2-3 см) допускається використання послаблювальних розрізів (насічки), нанесених в шаховому порядку в окружності рани, відступивши 2-3 см від лінії швів.
У постраждалих другої групи тактика інша. На нашу думку, основна причина гнійних ускладнень (при інших рівних умовах) полягає в неправильній тактиці лікування посттравматичних дефектів м'яких тканин, коли при первинної хірургічної обробки оперує хірург в ім'я благої мети ліквідації ранового дефекту накладає шви з натягом або виробляє пластику місцевими тканинами, або залишає рану відкритою. В останньому випадку вона піддається вторинному інфікуванню з переходом, як правило, запального процесу на кістку, з розвитком остеомієліту. Шви з натягом, пластика місцевими тканинами в гострому періоді не повинні мати місце через те, що навколишні рану умовно "здорові" структури перебувають при важкій травмі в зоні удару тканин, з порушенням мікроциркуляції в них, а отже в змозі зі зниженою життєздатністю . Надалі за сприятливого перебігу ці порушення можуть повністю купірувати, а при важкій травмі - навпаки посилитися з утворенням вторинного некрозу. При будь-яких втручань життєздатність тканин погіршується, що веде до їх загибелі.
Методом вибору є пластика дефекту після ПХО вільним розщепленим, товщиною 0,4-0,5 мм, перфорованим шкірним ауто-трансплантатом, узятим дерматомом з передньої або передньо-зовнішній поверхні интактного стегна. Трансплантат може бути поміщений на будь-яку тканину, в тому числі на кісткову. В останньому випадку утворюється патологічний, спаяний з кісткою, рубець. Але основна мета операції - ліквідація рани і профілактика запалення - досягнута.
Крім усунення ран важливою ланкою в профілактиці запалення є надійна фіксація відламків. Ми вважаємо, що в реанімаційному періоді, особливо у постраждалих, що надійшли в стані шоку, немає необхідності домагатися ідеального зіставлення відламків. Усувається лише груба деформація, а точну репозицію здійснюємо після поліпшення загального стану потерпілого в лікувальному періоді.
Оперативне лікування переломів (остеосинтез) в гострому періоді проводити недоцільно, т. К. При цьому збільшується час операції ПХО, може посилитися стан хворих, погіршується життєздатність тканин і значно зростає ризик запальних ускладнень.
Лікування перелому здійснюється в основному консервативними методами - скелетневитягування (в основному при переломі стегна) або гіпсова лангетную пов'язка. Виняток становлять відкриті переломи гомілки, при яких методом вибору є позавогнищевий компрессионно-дистракційний остеосинтез стрижневими або спиць апаратами. В останньому випадку може бути використана лише базисна частина апарату (по одному кільцю на кожному уламку).
У лікувальному періоді тривають заходи щодо профілактики гнійних ускладнень - перев'язки, антибіотикотерапія, загальнозміцнюючу і дезінтоксикаційну лікування. Необхідно почекати 7-10 днів для стабілізації життєво важливих функцій організму і остаточного з'ясування стану м'яких тканин. За цей термін в уражених ділянках нормалізуються процеси мікроциркуляції або при несприятливому перебігу відбувається загибель тканин з розвитком запалення, яке лікується загальноприйнятими методами.
Якщо немає нагноєння, то лікування переломів у хворих 1-ї групи здійснюється, як і при закритій травмі. Основним показанням до оперативного лікування є неможливість з різних причин домогтися повноцінної репозиції уламків або (особливо у хворих з політравмою) з метою ранньої активізації. Остеосинтез (в середньому через 10-14 діб після травми) можна здійснити будь-яким способом, включаючи заглибні методи.
При ускладненому перебігу травматичної хвороби у всіх хворих 1-ї та 2-ї груп необхідно дотримуватися активної хірургічної тактики, яка полягає в ранньому висічення всіх патологічно змінених тканин, розтині затекло, "кишень", вакуумування, обробці порожнини ультразвуком, позавогнищевий остеосітнтезе уламків, налагодженні активної дренажної системи і обов'язкову ліквідацію рани. Однак необхідно пам'ятати, що шви повинні бути накладені без натягу. Остання обставина змушує нас частіше вдаватися до шкірно-пластичних операцій. При локалізації процесу на стегні або плечі, де кістка прикрита великим м'язовим масивом, дефект м'яких тканин успішно ліквідується різними методами пластики місцевими тканинами.
При ускладнених переломах передпліччя і особливо гомілки, де відламки кісток (ліктьової, великогомілкової) лежать безпосередньо під шкірою, пластика місцевими тканинами зазвичай не прийнятна. Крім того, в цих випадках важливе значення набуває локальне кровообіг зони перелому, яке різко страждає при дефекті м'яких тканин, перекручуючи процеси репарації кістки. Ні позавогнищевий остеосітнтез, ні вільна шкірна пластика не покращують місцевий кровообіг. Саме цим в більшості випадків пояснюється формування значної кількості помилкових суглобів при, здавалося б, правильному лікуванні. Тому, вже в ранні терміни лікувального періоду необхідно вжити заходів, що сприяють поліпшенню кровообігу в області перелому. В даний час це досягається різними видами невільною шкірної пластики. Доведено, що невільний трансплантат несе в собі судини, які широко анастамозируюють з судинами оточуючих неуражених тканин і, покращуючи кровопостачання зони перелому, нормалізують остеогенез.
Вид пластики залежить від величини дефекту. При дефекті до 10 кв см може бути проведена пластика місцевими тканинами, при дефектах до 18 кв см - комбінована, при дефекті 19-24 см - італійська, при великих - стебельчатая. Останній вид пластики проводиться рідко, лише при вкрай важких травмах гомілки, коли дефект м'яких тканин захоплює всю передню, переднебоковую поверхні.
Методика операції полягає в висічення всіх ділянок некрозу, грануляцій, рубців і т. Д. Проводиться повноцінна репозиція уламків і стабільний позавогнищевий остеосинтез. Надалі хід операції залежить від величини дефекту. При обмежених дефектах будь-якої локалізації (до 18 кв см) методом вибору є комбінована шкірна пластика, при якій з навколишніх тканин викроюється клапоть необхідних розмірів на живильної ніжці. Клаптик переміщається в зону дефекту і фіксується без натягу швами. Материнське ложе заміщається вільним розщепленим трансплантатом, товщиною 0,4-0,5 мм.
При великих дефектах м'яких тканин передпліччя, при яких пластика місцевими тканинами або комбінована не прийнятна, необхідно використовувати клапоть на ніжці живильної, викроєний на передній черевній стінці - італійська шкірна пластика. При цьому доцільно враховувати топографію а. circumflexa ilium superfacialis, яку бажано взяти в клапоть для підвищення його життєздатності. Рана на животі після отсепаровкі країв вшиваються наглухо або краю її зближуються навідними швами, а частина, що залишилася заміщається вільним шкірним ауто-трансплантатом. Відламки фіксуються базисної частиною апарату Ілізарова, що складається з 2 дуг і скріплених між собою 3 штангами. Кінцівка наближаємо до тулуба і викроєними клаптем заміняємо дефект на передпліччя. Рука фіксується гіпсовою торако-брахіального пов'язкою. Через 4 тижні відсікаємо живильну ніжку клаптя, виробляємо стабільну фіксацію відламків і остаточно формуємо повноцінний шкірний покрив.
Таким чином, вже через 5-6 тижнів після важкої травми передпліччя у потерпілого радикально ліквідовано запальний процес, створені всі необхідні сприятливі умови для консолідації і для можливих надалі реконструктивно-відновлювальних операцій.
При великих дефектах м'яких тканин на гомілки італійська шкірна пластика клаптем з протилежного кінцівки не прийнятна через неможливість в цих випадках репозиції і фіксації відламків. Таким хворим показана стебельчатая шкірна пластика. Тактика лікування повинна бути наступною.
Після нормалізації загального стану і купірування гострих запальних явищ (зазвичай через 10-14 діб після травми) хворому роблять операцію 2 бригади хірургів: одна працює на гомілки - висічення некротичних тканин, рубців, репозиція і стабільна фіксація уламків апаратом позаосередкового остеосинтезу, зведена шкірна пластика; інша - формує стебло на животі необхідних розмірів.
При неускладненому післяопераційному перебігу хворий виписується на амбулаторне лікування. Через 2 місяці він госпіталізується повторно, і проводиться 2-й етап пластики: перенесення ніжки стебла на кисть. Знову виписується на амбулаторне лікування і повторно госпіталізується через 2 місяці для проведення 3 і 4 етапів стебельчатой пластики. Весь цей час відламки фіксовані апаратом. В окремих випадках допускається перемонтаж апарату (переміщення окремих штанг, перепроведення спиць) на останніх етапах лікування для зручності распластиванія стебла.
Основним недоліком цього методу є тривалість лікування, яке займає 5-6 місяців. Але для хворого, його близьких, для держави вигідно, щоб лікування, нехай тривалий, було остаточним в найближчі місяці після травми, а не займало багато років, як це, на жаль, нерідко буває.
На закінчення зупинимося на заміщення посттравматичних дефектів вільним трансплантатом з використанням мікросудинної техніки. На нашу думку, ця методика обмежена в застосуванні з кількох причин: по-перше, далеко не всі стаціонари травматологічного профілю оснащені відповідною апаратурою; по-друге, тривалість операцій в більшості випадків ще досить велика (5-6 годин і більше), що небайдуже для постраждалих з тяжкою травмою; по-третє, за нашими даними, у 92% хворих з вивченим кровотоком ангіографічним методом діагностовано порушення периферичного кровообігу в ураженій кінцівці, причому, в 60% випадків відзначено пошкодження магістральних стовбурів. Це диктує підвищені вимоги до судинній системі, яка не завжди може забезпечити адекватне кровопостачання, як самого пересадженого клаптя, так і навколишніх тканин; по-четверте, нерідко є ушкодження кількох основних артеріальних стовбурів, наприклад, 2-х (з 3-х) на гомілки, і при розвитку ускладнень (тромбоз, нагноєння) може настати гостра ішемія дистального відділу кінцівки. Пропоновані нами способи позбавлені, на наш погляд, цих недоліків і можуть бути з успіхом застосовані в травматологічних відділеннях будь-якого рівня.
Аналіз віддалених результатів показав, що використання наших методик лікування відкритих переломів дозволило попередити або стійко ліквідувати запальний процес у 92% хворих і домогтися консолідації уламків у 94% постраждалих.
Медикаментозне переривання вагітності: медичний аспект
Кожній жінці слід пам'ятати про те, що рішення про переривання вагітності є.
Характеристика медичного обладнання для краси
На сьогоднішній день жоден професійний салон краси, який надає косметологічні.
Класифікація антисептичних засобів
Дезінфекція - часткове або повне знищення потенційно патогенних і хвороботворних.
Що являє собою апендицит?
Апендицитом називають запалення апендикса - невеликого червоподібного відростка.
Боремося з грибком на нігтях
Грибок є досить поширеною проблемою на сьогоднішній день. Онихомикозом.