Тотальна викорінення матки. Техніка екстирпації матки.
Безпосередньо перед чревосечением сечу випускають катетером, протирають спиртом піхву і шийку матки і змазують її 5% йодною настойкою. У піхві вводять стерильний марлевий тампон, кінець якого виводять з піхви і беруть на затиск. Перед розкриттям піхви тампон видаляють.
У незайманих піхву і шийку матки не дезінфікують.
Тотальна викорінення матки (exstirpatio uteri totalis) починають так само, як і надпіхвову ампутацію матки без видалення придатків або з придатками. При залишенні придатків накладають окремі затискачі на круглу зв'язку, маткову трубу і власну зв'язку яєчника, по черзі з однієї й іншої сторони; зв'язки розсікають і лигируют. При видаленні придатків затискачі накладають на підвішують яєчники і круглі зв'язки. Розрізають у ребра матки листки широких зв'язок, враховуючи конфігурацію матки і пухлини.
Потім дугоподібно розсікають від однієї круглої зв'язки до іншої очеревину міхурово-маточного поглиблення у перехідної складки. Сечовий міхур відділяють від шийки матки і відсувають його до області вагінального склепіння. Пузир слід відокремлювати дуже обережно, особливо при склерозуванні або інфільтрації клітковини. З цією метою пінцетом піднімають край розрізу очеревини разом зі стінкою сечового міхура, кінцями вигнутих ножиць підсікають волокна клітковини безпосередньо у шийки матки і маленьким щільним тупфером, затиснутим в корнцанг, обережно зміщують сечовий міхур донизу від шийки матки і переднього склепіння піхви. Край розрізу міхурово очеревини одним або двома швами підшивають до нижнього кута рани черевної стінки і сечовий міхур захищають дзеркалом, запровадженим з боку лона. Потім відтягують матку вліво і виділяють по можливості з клітковини судинний пучок у напрямку до ребру матки, Надсекіте попередньо задній листок широкої зв'язки до рівня внутрішнього зіва. Якщо добре видно і виділений стовбур маткової артерії, його перев'язують кетгутовой або шовкової (при потужному розвитку артерії) лигатурой, підведеної під нього, на голці Дешамп. При цьому потрібно діяти дуже обережно, щоб не поранити сечовід, перехрещуються з маткової артерією в основі широкої зв'язки. До перерізання стовбура маткової артерії на нього, відступивши від лігатури на 1-1,5 см в сторону матки, накладають міцний затиск і обережно перетинають артерію кінчиком ножиць, а потім зрізують кінці лігатури.
З огляду на можливість травмування сечоводу при отсепаровкі стовбура маткової артерії, на судинний пучок накладають затиск перпендикулярно артерії у ребра шийки матки там, де основний стовбур ділиться на висхідну і низхідні гілки. Контрклемму накладають на судини значно вище по ребру матки впритул до її шиї. Судинний пучок перерізають, відразу лигируют і кінці лігатури зрізають. Якщо вагінальна гілочка маткової артерії не потрапила в затиск 'і після перетину судинного пучка починає кровоточити, зазвичай пульсуючим струмочком, її разом з цервікальної клітковиною обережно захоплюють в затиск і лигируют шляхом обколювання, але не захоплюючи тканину шийки. Після цього перев'язують судинний пучок з іншого боку.
Загарбання зажимами судинного пучка відбувається легко і без ускладнень, якщо сечовий міхур відділений в достатній мірі, відведений донизу за допомогою широкого дзеркала, а задній листок широкої зв'язки розсічений у ребра матки до рівня внутрішнього зіва. При розтині заднього листка необхідно стежити за розташуванням сечоводу.
При інфільтрації і склерозуванні клітковини. а також при відсутності великого досвіду в оперативній техніці при гінекологічних операціях перев'язують НЕ стовбур маткової артерії, а окремо її висхідну і спадну гілки.
Після лігування маткових судин матку відтягують до лона і на крижово-маткові зв'язки у місця їх отхождепія від матки накладають затискачі в перпендикулярному напрямку до ретрактор, щоб не захопити сечовід. У накладення контрклемм немає необхідності, кровотеча при перетині ретракторов буває незначним. Крижово-маткові зв'язки перерізають ножицями і лигируют кетгутом, зрізуючи відразу кінці лігатур.
Сечовий міхур. якщо він виявиться недостатньо відокремленим від переднього зводу піхви, отсепаровивают додатково і відводять донизу за допомогою дзеркала.
На околошеечную клітковину безпосередньо у ребра шийки накладають затиск, клітковину перетинають з боку шийки і відразу ж лигируют, проколюючи голкою у самого носика затиску, щоб не пошкодити сечовий міхур або сечовід.
Багато хірургів відразу після перев'язки ретракторов приступають до виділення шийки матки з навколишнього її клітковини, як би вилущівая її з капсули і не лігіруя пласти парацервікальной клітковини. Однак наш досвід показує, що доцільніше попередньо лігувати околошеечную клітковину, так як кровотеча після перерізання без лигирования важче зупиняти і швидше можна поранити сечовий міхур або сечовід. Крім того, при фіброміома матки часто зустрічається гарний розвиток судинних анастомозів і кровотеча може бути рясним.
Для того щоб вирішити, виділена чи шийка матки до склепінь (тампон з піхви до цього часу видаляють), шийку спереду і ззаду охоплюють великим і вказівним пальцями і, переходячи поступово до піхви, визначають перехід щільною шийки матки в м'які склепіння піхви. При вагітності і під час пологів внаслідок розм'якшення шийки матки цей прийом зазвичай виявляється неспроможним.
Під матку і виділену частину піхви підводять марлеву серветку, щоб піхвовий вміст не потрапило в черевну порожнину. Переконавшись в достатній виділення шийки, матку відтягують вгору, а отсепарованно сечовий міхур відсувають дзеркалом вниз, оголюючи стінку піхви в області переднього склепіння.
Передній вагінальний звід захоплюють кульовими щипцями і розкривають по середньої лінії кінчиками вигнутих ножиць. Через отвір, що утворився в піхву вводять вузький марлевий тампон, кінці якого сухі, а середина змочена спиртом. Тампон видаляють на операційному столі відразу після закінчення оперативного втручання. Область склепінь піхви і вагінальну частину шийки матки змазують 5% йодпой настоянкою або обробляють спиртом. Після розтину переднього, а іноді і бічного склепіння послідовно відтинають матку від вагінальних склепінь, починаючи від початкового отвори. Краї розрізу піхви захоплюють довгими зажимами.
Піхву зашивають. НЕ проколюючи слизову оболонку його стінки, окремими кетгутовимі швами. Кінці їх беруть в затиск, перевіряють гемостаз і осушують область операційного поля в малому тазу. При підозрі на інфекцію, а також при кровоточивості тканин куксу піхви НЕ зашивають повністю.
Перш ніж приступити до перитонизации куксою. замінюють марлеву серветку, підведену під матку перед розкриттям піхви, миють руки або змінюють рукавички.
Перитонизацию ми починаємо з кисетного шва в області куксою придатків і круглої зв'язки, потім зшиваємо листки широкої зв'язки, підтягуючи їх за накладені затискачі. Після цього зшиваємо задній і передній листки очеревини, підхоплюючи 2-3 стібками куксу зашитого піхви. Безперервний шов продовжуємо і на іншу сторону, зшиваючи листки широкої зв'язки і закінчуючи кісетним швом занурення куксою придатків і круглої зв'язки. Якщо круглі зв'язки досить довгі, то їх можна, не захоплюючи в кисетний шов, занурити між листками широкої зв'язки і підшити до кутів піхви, що зменшує можливість його подальшого опущення або випадання.
При складних просторових взаємовідносин народу і великих розмірах пухлини іноді спочатку виробляють ампутацію, а потім видаляють шийку матки, закінчуючи операцію як і при звичайній екстирпації.
Зразкове опис операції тотальної екстирпації матки з придатками
Черевна порожнина розкрита пошарово серединним поздовжнім розрізом від лона до пупка. При огляді виявлено, що тіло матки являє собою щільну горбисту пухлина, що складається з конгломерату вузлів, відповідних величині матки при 14-тижневої вагітності. Придатки злегка збільшені, щільної консистенції, оповиті спайками, припаяні до заднього листка широких зв'язок. В обох яєчниках є множинні дрібні фолікулярні кісти.
Придатки виділені з спайок. На круглі і підвішують яєчники зв'язки по обидва боки накладено затискачі, зв'язки перерізані і лігіровани кетгутом. Ножицями перерізані обидва листка широкої зв'язки в верхньому відділі паралельно власної зв'язці яєчника і у напрямку до кута матки. Кровоточать судини лігіровани. Розсічена у перехідної складки очеревина міхурово-маточного кишені і сечовий міхур отсепарованно тупим і гострим шляхом від шийки матки до піхви. Оголені маткові судини з обох сторін і взяті на затискачі безпосередньо у ребра матки. Судинні пучки перерізані між зажимами і перев'язані нижче рівня внутрішнього зіва матки. Після перев'язки маткових судин захоплені зажимами пучки парацервікальной клітковини з вагінальної гілкою маткової артерії. Взяті на затискачі, перерізані і лігіровани кетгутом крижово-маткові зв'язки. Додатково отсепарованно сечовий міхур від переднього зводу піхви і останній розкритий ножицями. У піхві введена марлева смужка, змочена спиртом, і при цьому склепіння і вагінальна частина шийки матки протерті спиртом. Склепіння на кордоні з шийкою розсічені і препарат вилучено.
Піхву зашито наглухо окремими кетгутовимі швами. Проведена пери-тінізації куксою і поверхні рани в малому тазу. Витягнуті серветки з черевної порожнини і проведений її туалет. Змінено рукавички, білизна, інструменти і матеріал.
Черевна рана зашита пошарово наглухо. на очеревину і м'язи накладено безперервний кетгутовий шов, на апоневроз - вузлуваті шви з кетгуту і шовку. Підшкірна жирова клітковина з'єднана тонкими кетгутовимі швами, на шкіру накладені шовкові шви. На область рани покладена пов'язка-наклейка. На операційному столі випущена катетером чиста сеча і з піхви видалена марлева смужка.
Опис видаленого препарату. Віддалений препарат являє собою матку з придатками. Матка має горбисту неправильну форму і збільшена до розмірів 14-тижневої вагітності. На розрізі в тілі матки визначається конгломерат субсерозних і інтерстиціальних вузлів різної величини. Шийка матки деформована, на ній є глибокі бічні розриви з ектропіон слизової оболонки шийного каналу і множинні наботових залізяки.
Труби потовщені, ампулярної кінці їх запаяні. Яєчники щільної консистенції, з множинними фолікулярними кістами.