Тромбофілії гематогенні - стани, що характеризуються схильністю до розвитку рецидивуючих тромбозів кровоносних судин (переважно вен) різної локалізації внаслідок порушень складу і властивостей крові.
Патогенетичними механізмами внутрішньосудинного тромбоутворення є:
1) пошкодження судинної стінки, що сприяють агрегації тромбоцитів і прогресивної активації плазмових факторів згортання, - механічне вплив гідродинамічних факторів при зменшенні серцевого викиду, колапсі, дилатації змінених судин (аневризма, варикозне розширення вен, стеноз, біфуркація), імунні (комплекси АГ-АТ, вазоактивні компоненти комплементу, антитіла до базальної мембрані) і ін. (атероматоз, високомолекулярні білкові агрегати при моноклональних парапротеінеміях);
2) пошкодження тканин і клітинний розпад (гемоліз, лейкоцитолиза) з резорбцією тканинного тромбопластину, клітинних протеаз, пептідаз, естераз; зміна реології крові - підвищення внутрішньосудинної агрегації еритроцитів і тромбоцитів і порушення біофізичних властивостей пристінкового шару плазми (синдром підвищення в'язкості крові) при еритреми, тромбоцітеміі, парапротеінеміі, макро- і криоглобулинемии; попадання чужорідних протеаз (зміїні отрути), що володіють прямою дією на протромбін або фібриноген, нейроендокринні порушення регуляції згортання і протизгортання (стрес) і комбінація зазначених механізмів;
3) дефіцит або аномалії основних фізіологічних антикоагулянтів - антитромбіну III, білків С і S; дефіцит або аномалії факторів згортання крові та компонентів фібринолітичної і каллікреінкініновой системи (дефіцит фактора XII, плазмового прекаллікреін, високомолекулярного кининогена, активатора плазміногену, ряд молекулярних аномалій фібриногену і ін.).
Всі ці порушення можуть бути спадковими, тобто
генетично зумовленими, і набутими (симптоматичними).
клінічна картина
Виразність тромбофілії, частота і тяжкість тромбоемболії залежать від ступеня гематологічних порушень і супутніх (фонових) станів, патологічних процесів і впливів. Так, при поліцитемії вираженість тромботичного процесу залежить від ступеня поліглобуліі і згущення крові (наростання рівня гемоглобіну і гематокриту), а також вираженості гіпертромбоцитоз. При дефіциті антитромбіну III, білків С і S ступінь вираженості тромбоемболічного синдрому цілком залежить від величини зниження відповідних антикоагулянтів в плазмі хворого і нерідко провокується великими фізичними навантаженнями, травмами, внутрішньовенними маніпуляціями, хірургічним втручанням, вагітністю.
Зокрема, виділяють такі градації тромбофілії при дефіциті антитромбіну III:
1) важкі форми з рецидивуючими спонтанними тромбоемболії і інфарктами органів, що починаються з молодого (до 20-35 років) віку - при рівні антитромбіну III нижче 40%;
2) прикордонні форми з рідкими спонтанними тромбозами, але закономірним розвитком тромбоемболії (в молодому і середньому віці) після травм, операцій, великих фізичних напруг, в пологах і при стресових ситуаціях (рівень антитромбіну III - 40-65%);
3) потенційна форма - спонтанні тромбози відсутні, але вони легко виникають після внутрішньовенних маніпуляцій (хворі не переносять проколів вен), при тривалій нерухомості (гіподинамія, сидяча робота), при ожирінні і всіх перерахованих в попередньому пункті провокують факторах (рівень антитромбіну III знаходиться в межах 65-75%).
Слід враховувати, що прийом протизаплідних гормональних препаратів, що знижують додатково рівень антитромбіну III, тривале лікування гепарином, прийом інгібіторів фібринолізу також можуть провокувати тромбози на тлі порівняно невеликого вихідного дефіциту цього антикоагулянту або інших тромбофіліческіх станів.
Такі тромбофилии часто клінічно дебютують при розвитку раку (легені, нирок і інших локалізацій), будучи іноді ранньою ознакою ще не виявленої пухлини (синдром Труссо). Клінічно все тромбофілії характеризуються рецидивуючими множинними тромбозами різної локалізації, тромбоемболії в басейні легеневої артерії, інфарктами органів, що розвиваються, як правило, у хворих порівняно молодого віку.
Діагноз грунтується на виявленні схильності до тромбозів в порівняно молодому віці, частою політопна процесу, непереносимості внутрішньовенних маніпуляцій, виявленні сімейної схильності до тромбозів ( "тромбоемболічні сім'ї") і на характерних лабораторних ознаках того чи іншого виду тромбофілії.
Лікування повинно бути патогенетично обгрунтованим, оскільки використання тільки загальноприйнятих способів терапії тромбозів часто виявляється недостатньо ефективним. При формах, пов'язаних зі змінами реологічних властивостей і клітинного складу крові, поряд з антикоагулянтами і дезагрегантами (ацетилсаліцилова кислота, курантил) використовують кровопускання (п'явки), методи гемодилюції - ерітроціто- і тромбоцитоферезу, реополіглюкін, специфічне лікування поліцитемії і тромбоцітеміі.
При дефіциті факторів згортання і антикоагулянтів (антітромбіма III і ін.) Ефективні струменеві заменное переливання значних кількостей свіжозамороженої або свіжої плазми (по 300-600-900 мл / добу) в поєднанні з гепарінізаціей і застосуванням дезагрегантов (без трансфузій плазми або при краплинному її введенні гепарин при дефіциті антитромбіну III неефективний). Заміщення кріоплазма використовують також при дефіциті компонентів фібринолітичної і каллікреінкініновой системи, а також при деяких гіперагрегаціонних тромбофілією (при тромботической тромбоцитопенічна пурпура, або хвороби Мошковича, життя хворих може бути врятована лише швидко замінити переливання плазми, тобто поєднанням масивного плазмаферезу з струменево-крапельними введеннями свіжозамороженої плазми). В іншому використовують традиційні способи лікування тромбозів - антикоагулянти, тромболітики та інші лікарські засоби.
профілактика
Виявлення осіб з тромбофілією і сімей з схильністю до тромбозів, своєчасне визначення виду тромбофілії, масовий їх скринінг дозволяють ефективно попереджати і лікувати тромбоемболії. Усунення провокують і сприяють прояву хвороби факторів (боротьба з гіпокінезією, ожирінням, надмірними фізичними навантаженнями, охолодженням, відмова від внутрішньовенних маніпуляцій і прийому гормональних протизаплідних препаратів), своєчасне підключення до традиційної антитромботичної терапії та профілактичної корекції реологічних властивостей крові, замісної кріоплазменной терапії і плазма- або цітофереза дозволяють значно полегшити перебіг тромбофілії, забезпечити попередження або швидке купірування е тромбоемболічесого процесу. При багатьох формах протягом тривалого (до 1 року і більше) застосування анаболічних гормонів пролонгованої дії - станазолола, ретаболила та інших, під впливом яких збільшується синтез в ендотелії антитромбіну III і активатора фібринолізу, послаблюються трофічні зміни в тканинах кінцівок.
Прогноз залежить від форми і тяжкості тромбофилии, ефективності лікування основних і фонових форм патології (поліцитемії і ін.), Ступеня дефіциту основних антикоагулянтів і активаторів фібринолізу, порушень антиагрегационной активності судинної стінки і крові. При важких формах хворі часто гинуть або инвалидизируются в молодому і середньому віці від тромбоемболії та інфарктів органів. Своєчасне розпізнавання суті захворювання і проведення замісної терапії і гемокоррекции значно покращують прогноз.