Посттромботичний ретинопатія є найпоширенішою причиною різкого одностороннього ураження зору. Втрата зору, як правило, виникає вдруге через розвиток макулярного набряку. Оклюзія вени сітківки може торкатися як центральну вену сітківки, так і одну з гілок центральної вени сітківки.
Тромбоз центральної вени сітківки. патогенез
Оклюзія вен сітківки в основному відбувається через утворення тромбу в просвіті судини, проте причинами можуть бути і системні васкуліти або зовнішнє здавлення стінки вени артеріальним посудиною. Вважається, що потовщення стінки артеріоли призводить до здавлення венули, в результаті чого в кінцевому підсумку розвивається оклюзії.
Вихід крові з судинного русла в поєднання з гіпоксією призводить до подальшого порушення проникності стінки венозного судини, викликаючи все більший застій крові, приводячи до формування «порочного кола». Ішемічне пошкодження сітківки стимулює вироблення фактора росту ендотелію судин (VEGF), що призводить до зростання новоутворених судин по поверхні сітківки. Посттромботичний ретинопатія може виражатися крововиливами в порожнину ока, формуванням макулярного набряку та розвитком неоваскулярной глаукоми. Фактори, що сприяють розвитку посттромботической ретинопатії:
- Похилий вік
- Соматичні захворювання (гіпертонічна хвороба серця, повішення рівня ліпідів крові, діабет)
- Високий тиск всередині ока
- Системні запальні захворювання (наприклад, саркоїдоз, синдром Бехчета)
- Порушення коагулограми крові
Тромбоз гілки вени сітківки ока зустрічається набагато частіше, ніж тромбоз центральної вени сітківки. Залежно від локалізації тромбу: центральна вена, макулярна гілка або периферична гілка центральної вени сітківки різниться і прогноз захворювання.
Посттромботичний ретинопатія. Симптоми і скарги
Симптоми тромбозу вени сітківки залежать від площі ураження і наявності колатерального кровотоку (тобто додаткових малих гілочок кровоносних судин, по яких кров могла б оттекать). Найбільш поширеним проявами оклюзії вен сітківки є: одностороннє, безболісне розмитість зору, зниження гостроти зору, спотворення предметів (метаморфопсії), дефекти периферичного зору. Симптоми можуть з'явитися в будь-який період часу, проте, часто виникають вночі, людина виявляє їх тільки коли прокидається. Гострота зору залежить від ступеня залучення в патологічний процес макули. Очне дно набуває вигляду «розчавленого помідора», множинні штріхообразние крововиливу в поєднанні з набряком сітківки дають таку картину.
Тромбоз центральної вени сітківки. діагностика
Основним в діагностики тромбозу центральної вени сітківки є збір скарг, анамнезу та огляд за щілинною лампою очі пацієнта. При офтальмологічному обстеженні можна виявити не тільки наявність оклюзії венозного русла сітківки, а й виявити ускладнення даного стану.
Однак після рутинного огляду офтальмолога вкрай важливо визначити наявність і вираженість набряку макули, характер оклюзії центральної вени сітківки (ішемічний або неішемічної). Ішемічний тромбоз центральної вени сітківки або тромбоз гілки центральної вени сітківки характеризується значно гіршим прогнозом з боку зорових функцій, більш тривалим і багатоплановим лікуванням і наявністю вторинних ускладнень з боку інших структур очі.
Для визначення виразності і наявності макулярного набряку застосовується методика оптичної когерентної томографії сітківки (ОКТ). Оптична когерентна томографія сітківки побудована на принципі пошарового сканування задніх структур очі, що дозволяє з точністю порахувати висоту набряку макули і контролювати розсмоктування рідини після лікування або в проміжках між процедурами.
Другим діагностичним і вкрай важливим обстеженням є флуоресцентна ангіографія сітківки. Флюоресцентная ангіографія сітківки ока заснована на внутрішньовенному введенні йод містить контрастної речовини, яке забарвлює судини, що знаходяться на сітківки ока. Площа порушеного кровопостачання і є критерієм для визначення характеру тромбозу (ішемічний тип або неішемічної). Всі обстеження виконуються в амбулаторних умовах з розширеним зіницею.
Оклюзії вени сітківки. Диференціальна діагностика
- Діабетична ретинопатія.
- Іншими захворюваннями, що викликають раптову однобічну втрату зору, наприклад: відшарування сітківки, оклюзія артерії сітківки
- Вікової макулярної дистрофією
- Передню ішемічну нейрооптікопатіей
Тромбоз центральної вени сітківки. лікування
Лікування посттромботической ретинопатії повинно починатися якомога раніше. Успіх терапії залежить від площі і ступеня оклюзії, а так само від характеру тромбозу (ішемічний або неішемічної) і наявності вторинних ускладнень.
Первинна допомога пацієнту з тромбозом центральної вени сітківки здійснюється у вигляді консервативного лікування. У таку терапію входять парабульбарні ін'єкції препаратів розширюють судини, знімають набряк і розріджують тромб. Така терапія спрямована на зниження площі ураження сітківки, зниження вираженості ішемічних змін сітківки. При вчасно проведене лікування кровотік може повністю відновитися, крововиливи розсмоктуються і зір повертається в норму.
Однак, якщо лікування виконано невчасно або площа ураження венозного русла велика в макулярної зоні формується набряк. Макулярної набряк при тромбозі центральної вени сітківки має кістовідний характер. Макулярної набряк призводить до загибелі клітин (фоторецепторів) сітківкою оболонки ока, з цієї причини вкрай важливо якомога швидше домогтися виходу рідини з шарів сітківки.
В першу чергу тромбоз центральної вени сітківки ока лікуватися за допомогою інтравітреального введення (в порожнину склоподібного тіла) кортикостероїдних препаратів (Кеналог) і інгібіторів ангіогенезу (Луцентіс або Авастин). Після інтравітреального введення рідина розсмоктується, що дозволяє домогтися поліпшення, як в анатомії сітківки, так і в її функціях. У деяких клінічних випадках лазерна коагуляція парацентральной зони сітківки (панретинальная лазерна коагуляція сітківки) дозволяє домогтися схожих результатів.
Ускладнення тромбозу центральної вени сітківки
Основною причиною розвитку вторинних ускладнень, тобто посттромботической ретинопатії є хронічна ішемія заднього полюса ока. Такі зміні більш характерні для тромбоз усієї центральної вени сітківки за ішемічним типом. Ішемічна посттромботична ретинопатія зустрічається в 10% випадків.
Посттромботичний ретинопатія пов'язана з ростом патологічних новоутворених судин по поверхні сітківки. Їх зростання пов'язане з виробленням факторів росту судин у відповідь на недостатнє кровопостачання.
Найчастішими ускладненнями є:
- Неоваскулярная вторинна глаукома
- гемофтальм
- Атрофія зорового нерва
- Рецидивуючий макулярної набряк
- епіретінальних фіброз
- Атрофія зорового нерва
Лікування ускладнень. посттромботичний ретинопатія
Огляд очного дна з контрольним виконанням оптичної когерентної томографії сітківки необхідно виконувати кожні 3 місяці. Така кратність продиктована контролем над відсутністю новоутворених судин на задньому і передньому полюсі очі. При появі перших ознак неоваскуляризації необхідне виконання панретинальной лазерної коагуляції сітківки і інтравітреальне введення Луцентіса.
При рецидивуючому характері макулярного набряку в сучасній практики використовують препарат Озурдекс, інтравітреальне введення Озурдекса дозволяє домогтися тривалої і стійкої ремісії. При відсутності Озурдекса виконують необхідну кількість інтравітреальних уколів глюкокортикостероїдів.
Гемофтальм очі вимагає операції на склоподібному тілі. Кров вийшла з судинного русла в порожнину склоподібного тіла необхідно видалити, заповнивши вітреальную порожнину тимчасовим тампонується агентом, така операція називається - вітректомія.
Прогноз посттромботической ретинопатії
У більшості випадків на тлі лікування зір повністю або практично повністю відновлюється. Однак, в 10 відсотках випадків, коли тромбоз носить ішемічний характер, зір залишається низьким. Незважаючи на анатомічне відновлення очного дна.