Колінний суглоб є другим за величиною великим суглобом організму (після тазостегнового), у функціональному відношенні грає для людини виняткову роль, запорукою його фізичної активності. Відповідно по частоті поразки колінний суглоб займає також друге місце [1]. Особливості анатомічної будови, розташування, функціональні особливості колінного суглоба створюють велику ймовірність перевантаження, травматизації, різних захворювань в порівнянні з іншими великими суглобами організму. Навіть незначні порушення функції цього суглоба, болючість призводять до значного дискомфорту для людини, до втрати його працездатності, при значному ураженні - до інвалідизації [4]. І якщо врахувати, що основний контингент хворих доводиться на квітучий, працездатний вік, стає зрозумілим той інтерес і увагу, які проявляються до вивчення патології колінного суглоба.
Відомо, що до основних захворювань колінного суглоба відносять травматичні, запальні, дегенеративно-дистрофічні і пухлинні. У загальній структурі запальних і дегенеративно-дистрофічних захворювань колінного суглоба провідне місце належить деформирующему остеоартрозу (ДОА) і ревматоїдного артриту (РА) [3].
Для діагностики захворювань колінного суглоба в даний час застосовуються різні методи дослідження: рентгенографія, артроскопія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія, метод ультразвукового дослідження, сцінціграфія, теплобачення. Діагностика здійснюється з урахуванням скарг хворого, анамнезу, клінічних проявів, даних лабораторного дослідження. Незважаючи на велику кількість діагностичних методів основна роль в діагностиці захворювань колінного суглоба належить традиційної рентгенографії [5].
Володіючи рядом безперечних достоїнств - неінвазивний (на відміну від артроскопії), доступність даного методу, простота дослідження, економічність (в порівнянні з КТ і МРТ) - традиційна рентгенографія вже не може повністю задовольняти потреби сучасної медицини в ранній діагностиці захворювань колінного суглоба, в першу чергу дегенеративно-дистрофічних і запальних. Як відомо, рентгенографія в більшості випадків дозволяє визначити ураження колінного суглоба при залученні в патологічний процес кісткових елементів, і часто, ці зміни вже незворотні і важкі для лікування.
Останнім часом інтенсивно розвивається методика ультразвукового дослідження (УЗД) кістково-суглобової системи. Застосування УЗД в артрології відносно новий напрямок і, думається, досить перспективний.
Перевагою УЗД колінного суглоба є доступність, економічність, відсутність променевого навантаження на пацієнта, можливість візуалізації мягкотканних компонентів суглоба, що дозволяє виявити ранні ознаки уражень, які практично не визначаються при рентгенографії.
Показаннями до ультразвукового дослідження є [2]:
- дегенеративно-дистрофічні захворювання суглоба;
- запальні захворювання;
- підозра на пошкодження менісків, бічних і хрестоподібних зв'язок;
- пошук перелому надколінка;
- остеохондропатії;
- пухлини кісток, що утворюють колінний суглоб.
Рамки цієї статті не дозволяють детально зупинитися на всіх аспектах (особливості укладання, кутах згинання колінного суглоба для кращої візуалізації тих чи інших структур, положення датчика) відомих методик і власного досвіду дослідження колінного суглоба за допомогою ультразвуку.
Ультразвукове дослідження логічно починати з надпателлярной області. Тут добре візуалізується при поздовжньому і поперечному скануванні сухожилля чотириголового м'яза стегна, контури верхнього полюса надколінка, надпателлярная сумка, дослідження останньої особливо інформативно для діагностики дегенеративно-дистрофічних і запальних уражень. У нормі вона має вигляд гіпоехогенних освіти з наявністю розгалужень або складок (при відсутності в ній надлишку тиску). При цьому в нормі синовіальна оболонка не візуалізується. При деформуючому остеоартрозі з синовітом відзначається збільшення сумки, випрямлення складок, наявність надлишку рідини. Рідина щодо однорідна. При запальному ураженні (при ревматоїдному артриті) також відзначається збільшення сумки з наявністю надлишку рідини, але кількість рідини зазвичай більше, ніж при остеоартрозі, вона частіше неоднорідна, зазвичай більш «гіперехогенна», синовіальна оболонка потовщена до 1-3 мм і більше.
Подальше дослідження з флексією колінного суглоба і переклад датчика в поперечне положення дозволяє візуалізувати область пателло-феморального суглоба, зокрема гиаліновий хрящ і наявність або відсутність над ним надлишку рідини. Переклад датчика на область нижче надколінка дає можливість визначити поверхнево розташовану власну зв'язку надколінка, її структуру, поднадколенниковая жирове тіло, поднадколенниковая синовіальну складку, глибше якої розташована передня хрестоподібна зв'язка. Наявність гіперехогенних включень передньої хрестоподібної зв'язки свідчить про її кальцинозі (лігаментоз). Дане положення датчика дозволяє візуалізувати суглобовий хрящ латерального і медіального виростків. зміни форми суглобових поверхонь стегнової кістки (сплощення і т.д.). Постановка датчика на внутрішню і зовнішню бічну поверхні колінного суглоба дозволяє візуалізувати відповідно внутрішню і зовнішню колатеральних зв'язки. крайові кісткові розростання стегнової і великогомілкової кісток.
З задньої поверхні колінного суглоба можна візуалізувати патологічні утворення даної області (кіста Бейкера), суглобові хрящі латерального і медіального виростків, задні частини медіального і латерального виростків, задні роги латерального і медіального менісків. задню хрестоподібну зв'язку.
Оцінку гиалинового хряща суглоба ми проводимо за наступними критеріями: товщина, рівномірність товщини, структура, поверхня, зміни в області субхондральній пластини (наявність кіст, ерозій) [6].
При цьому необхідно проводити огляд і порівняння хряща як медіального і латерального виростків стегнової кістки, так і в різних відділах самих виростків (в зонах більшою чи меншою механічного навантаження) [5], наявність або відсутність над ними надлишку рідини. При деформуючому остеоартрозі колінного суглоба відбувається зменшення товщини гіалінового хряща відповідно стадії процесу, як правило нерівномірне, наявність гіперехогенних включень.
При цьому в основному хрящ зменшується більше на медіальному виростків відповідно до більшої механічним навантаженням на дану область. Для ревматоїдного артриту характерно в початкових стадіях збільшення товщини хряща внаслідок його набухання, наявність над ним рідини, в області субхондральній пластини відзначаються дрібні кісти і ерозії. Надалі хрящ відносно рівномірно стоншується (при порівнянні латерального і медіального виростків), кількість кіст і ерозій збільшується [2].
Таким чином, одним з достоїнств ультразвукового дослідження колінного суглоба є можливість визначення ранніх патологічних змін при ДОА і РА, що дозволяє, з одного боку, проводити діагностику даних захворювань як в початкових стадіях, так і визначати стадію процесу, з іншого - здійснювати їх диференціальну діагностику .
Зразок протоколу ультразвукового дослідження колінного суглоба [2]:
Bursa suprapatellaris не змінена (розширена, з наявністю надлишку однорідної або неоднорідної рідини, синовіальна оболонка не візуалізується (або потовщена). Товщина гиалинового хряща в області пателло-феморального суглоба, латерального і медіального виростка в межах норми до 3 мм (або зменшена, збільшена) , рівномірна, структура однорідна (з наявністю гіперехогенних включень), поверхня рівна. субхондральну пластина не змінена (з наявністю кіст і ерозій). Суглобові поверхні стегнової кістки без деформації (сплощені, деформовані). Кра ші кісткові розростання стегнової і великогомілкової кісток не визначаються (маються до мм).
Цілісність чотириголового м'яза стегна і власної зв'язки надколінника не порушена, бічні зв'язки не змінені, при функціональному тесті цілісність волокон збережена (маються УЗ дані часткового пошкодження або повного розриву). Передня хрестоподібна зв'язка не змінена (є ознаки кальцифікації). Меніски: зовнішній - структура однорідна, контури чіткі, рівні; фрагментації і кальцинації не виявлено; внутрішній - структура однорідна, контури чіткі, рівні; фрагментації і кальцинації не виявлено (є ознаки пошкодження).
Літня спека підходить не всім і не завжди. У випадках торговельних приміщень, де на вихідних буває просто не проштовхнутися спека призводить до зниження попиту, тому що покупцеві складно перебувати в задушливому приміщенні і він намагається швидше його покинути, чи не зробивши вибору. Тому продаж і установка кондиціонера в таких залах - це не тільки поліпшення клімату в приміщенні, але і стимулювання попиту і підвищення продажів.