ультразвукова доплерографія
Метод ультразвукової доплерографії (УЗД) грунтується на тому, що спрямована на посудину ультразвукова хвиля відбивається від клітинних еле-ментів крові (переважно еритроцитів). Залежно від швидкості і напряму руху останніх довжина ультразвукової хвилі змінює-ся, що реєструється приладом у вигляді сонограми. Математична обра-лення сигналу дозволяє визначити напрямок кровотоку, максимальну (МСК) і середню (ССК) швидкість кровотоку і індекс пульсації (ІП).
У неврологічних і нейрохірургічних клініках широко використовують УЗД магістральних судин, а також транскраниальную доплерографію. Першу проводять за допомогою датчика з частотою випромінювання 5-8 мГц в посто-янном режимі роботи. Досліджуючи сонні артерії, датчик спрямовують вздовж судини по передній поверхні грудино-ключічнососцевідной м'язи в напрямку голови. На рівні щитовидного хряща загальна сонна артерія (ОСА) утворює біфуркацію і розділяється на внутрішню сонну (ВСА) і зовнішню сонну (НСА) артерії, які досліджують на рівні кута нижньої щелепи, враховуючи, що НСА розташована медіально, а ВСА латерально. Характер кровотоку в НСА і ОСА має периферичний тип; під час діастоли кровотік в них значно знижується, що обумовлює підвищення індексу пульсації до 2-2,5. Кровотік в ВСА під час діастоли залишається досить значним.
Хребетні артерії (ПА) в екстракраніальних відділі дослі-дмуть під соскоподібні відростком, направляючи датчик в сторону голо-ви. Більш глибоке розташування
ПА ускладнює пошук, сонограмма в порівнянні з такою судин каротидного-го басейну має меншу амплітуду, досить часто під час діастоли кровоток не реєструється.
Порушення нормальної форми сонограми і (або) напрямку кровотоку дозволяє виявити морфологічні зміни судин. Метод УЗД не дозволяє візуалізувати судинну сітку і безпосереднім-ного місце стенозу, тому швидкість кровотоку частіше вимірюється в ділянці після стенозу. Помірний стеноз (на 50-75% просвіту судини) сонної артерії супроводжується зниженням швидкості кровотоку, а в слу-чаї значного стенозу (більше ніж 75%) зникає кровотік під час діастоли. При наявності стенозу ПА може реєструватися зниження швидкості кровотоку і під час систоли. Двохнаправлений кровотік свідчить про звивистості судини. Слід зазначити, що зміни показників МСК і ССК можуть виникати на тлі порушень загальної гемодинаміки (аритмія, зниження серцевого викиду). Точність діа-гностики стенозирующих поразок методом УЗД багато в чому залежить від можливостей апаратури та досвіду дослідника. Важливим додаткового-тільних діагностичним критерієм може бути асиметрія швидкості кровотоку в симетричних судинах.
Сучасна діагностична апаратура дає можливість досліджувати судини більш чутливим методом ультразвукового дослідження - методом дуплексного допплерівського сканування (ДДС). За допомогою цього методу можна отримати зображення стінки судини, провести її Ідентифіка-кацію і помістити допплерівський обсяг в потрібну ділянку судини. Отримане зображення судини дає важливу інформацію про розташування і час сонних і хребетних артерій, походження патологічних через трансформаційних змін, тип і розмірах бляшки, ступеня стенозу, який частіше вимірюють по зменшенню діаметру, рідше - по площі судинного просвіту (умень-шення діаметру на 50% відповідає зменшенню площі на 70%).
1) гіпоехогенние, з тонким обідком на поверхні;
2) переважно гіпоехогенние, але з невеликим ехогенних вмістом всередині;
3) переважно ехогенні, але з невеликими гіпоехогенними ділянками;
4) повністю ехогенні.
Кольорове доплерівське дослідження дає інформацію про направлення, швидкості, турбулентності кровотоку, дозволяє відрізнити стеноз високого ступеня (> 90%) від оклюзії. Наявність кольорового сигналу свідчить про збереження кровотоку і вказує його напрямок: червоний до датчика, синій - від датчика. Слід зазначити, що в разі значних стенозів швидкість кровотоку знижується. У таких випадках кольорове доплерівське ис-проходження реєструє коливання тканин як зону густо розміщених хаотичних кольорових спалахів.
У клінічній практиці важливим є поділ усіх хворих на чотири групи:
1) особи, у яких артерії нормальні;
2) особи з легкою і гемодинамічної несуттєвою патологією артерій, т. Е. Діаметр артерій звужений менше ніж на 50%, а бляшки ехогенні;
3) особи зі значитель-ної патологією артерій, т. Е. Їх діаметр звужений більше ніж на 50%;
4) особи з клінічної та гемодинамічної значною патологією артерій, т. Е, діаметр їх звужений більше ніж на 70% або видно виразку на бляшці.
Хворим четвертої групи доцільно проводити операцію каротідендартерек-томии через високого ризику виникнення інсульту. Найбільше диагно-стіческій значення має співвідношення МСК у внутрішніх і загальних сон-них артеріях (систолічний співвідношення ВСА / ОСА). Доведено, що дуплексний допплерівський метод має загальну чутливість 96%, специфічність - 86% і точність - 91% для виявлення звужень діаметру понад 50%.
Дослідження інтракраніальних судин методом транскраніальної доплерографії (ТКД) проводиться за допомогою датчика з частотою 2 мГц в пульсовом режимі роботи, що дає можливість задавати потрібну глибину дослідження для кожного судини. Ультразвуковий пошук проводять через «ультразвукові вікна»: темпоральні, орбітальне, окціпітальной, що зображені на малюнку.
«Ультразвукові вікна» для інсонаціі судин артеріального кола великого мозку:
а - скроневе; б - очне; в - потиличний; 1 - передня мозкова артерія; 2 - середня мозкова артерія; 3 - задня мозкова артерія; 4 - основна артерія; 5 - хребетні артерії; 6 - сифон внутрішньої сонної артерії; 7 - очна артерія
Через темпоральні вікно, яке знаходиться між зовнішнім краєм очниці і вушної раковиною вище рівня виличної кістки, на глибині 50-55 мм реєструють середню мозкову артерію (СМА), в нормі її кро-вотока спрямований до датчика. На глибині 60-65 мм знаходиться біфуркація интракраниального відділу внутрішньої сонної артерії (Івса), кровотік в ній двонаправлений. Кілька кпереди на глибині 70-75 мм лежить пе-редняя мозкова артерія (ПМА), кровотік в якій спрямований від датчика. Позаду і донизу на глибині 65-70 мм розташована задня мозкова артерія (ЗМА), кровотік в якій спрямований до датчика.
Через орбітальний вікно на глибині 45-50 мм інсоніруют очну ар-терию (ГА), кровотік в ній спрямований до датчика; а на глибині 55-65 мм визначають сифон і ВСА, де кровотік частіше двонаправлений.
Окціпітальной вікно розташоване між краєм потиличного отвори і Атланті. Пошук ПА проводять на глибині 65-70 мм, відхиляючи датчик латерально від середньої лінії. На глибині 80-100 мм знаходиться основна ар-терия (OA). У цих судинах кровотік в нормі спрямований від датчика.
Характер кровотоку в інтракраніальних со-судах істотно від-Ліча від кровотоку в екстракраніальних артеріях. На відміну від останніх, кровотік в інтракраніальних арте-риях має постійний характер, не припиню-ється навіть під час діа-столи. Швидкість діастолічного кровоплину значна і складає око-ло половини систолічною, індекс пульсації - 0,8-1,2.
Зміна швидкості кровотоку і його напрямки дає можливість про-назовні як морфологічні, так і функціональні, зміни інтра- краніальних судин. За допомогою ТКД можна виявити стеноз або ок-Клюзе мозкових судин, ознаки колатерального кровотоку в межах артеріального (Віллізіевого) кола великого мозку, ступінь його компен-саторной можливостей, вазоспастические і вазопаретіческіе зміни судинної системи мозку.
За даними ТКД, незначний стеноз внутрішньочерепних судин збіль-лічівает МСК. Помірний стеноз ще більшою мірою підвищує Систо-вої і діастолічну швидкість, з'являються ознаки турбулентного кровотоку, IP знижується до 0,5-0,6. Коли стеноз перевищує 75%, доста-точно часто спостерігається зменшення швидкості кровотоку дистальніше місця стенозу.
Інтракраніальний стеноз супроводжується появою коллатераль-ного кровотоку, який виникає в судинах артеріального кола мозку. Найчастіше спостерігається стеноз Івса в області сифона. У таких випадках виникає компенсаторне перерозподіл крові з протилежного півкулі великого мозку через передню сполучну і передню мозкову артерії. Напрямок кровотоку в останній змінюється. На-блюдается компенсаторний кровоток з НСА через ГА на стороні стенозу, який також супроводжується зміною напрямку кровотоку. Іно-гда збільшується швидкість кровотоку в ПА і OA. Часто стеноз виникає одночасно в кількох судинах. Діагностика таких випадків є досить складною і вимагає досвіду.
Гострі і хронічні порушення мозкового кровообігу супро-ються різними за характером розладами, які визначаються під час ТКД. У хворих з минущими порушеннями мозкового кро-вообращенія частіше спостерігається локальне зниження, рідше - підвищення швидкості кровотоку. Близько 33% хворих мають ознаки стенозуючого интракраниального поразки. У хворих з ішемічним інсультом виникають поширені гемодинамічні зміни. Спостерігає-ся зниження або підвищення швидкості кровотоку не тільки в ураженому басейні, але і в інших судинах артеріального кола мозку. Майже у 50% хворих виявляють ознаки стенозу інтракраніальних артерій. Як і повторних обстеження таких хворих свідчить, що у переважної більшості з них протягом 10-14 діб відбувається реканализация просвіти-та судин з нормалізацією швидкості кровотоку.
З огляду на те, що метод ТКД є неінвазивний і високоінформа-нормативним, його використання у хворих в гострий період захворювання дає можливість простежити за динамікою змін кровотоку, уточнити ха-рактер судинного процесу, оцінити ефективність лікувальних мероприя-тий, а також реактивність церебральних судин.
Субарахноїдальний крововилив супроводжується на початку заболева-ня спазмом судин, який пов'язують з токсичною дією на їх стінку продуктів розпаду гемоглобіну. МСК підвищується у всіх судинах артеріального кола мозку. Зокрема, в СМА вона зростає до 200- 250 см / с і має високу зворотну кореляцію з діаметром судини по ангіографічним ознаками. Рання діагностика спазму дозволяє про-водити адекватні профілактичні та лікувальні заходи, предотвра-щать високий ризик ускладнень.
У більшості хворих з дисциркуляторною енцефалопатією відзначатимуть-ється зниження швидкості кровотоку в церебральних судинах, що свідок-ствует про повільно прогресуючому дефіциті мозкового кровообігу. У пацієнтів з остеохондрозом шийного відділу хребта, який со-супроводжується спондилоартрозом, формуванням задніх і заднебокових унковертебральних остеофитов, часто виникає екстравазальна компрес-ся ПА і симпатичних хребетних сплетінь. ТКД виявляє сни-ються швидкості кровотоку в ПА і OA, а у важких випадках ознаки кол-латерального кровотоку з каротидної системи через артеріальний коло мозку в OA, на що вказує зворотний або двонаправлений кровоток у ній. Метод є високоінформативним для виявлення інтракрані-альної емболії артеріоартеріального походження. Його застосовують для моніторингу під час нейрохірургічних операцій. Використання ТКД у відділеннях реанімації дозволяє виявляти підвищення внутріче-Ріпне тиску, діагностувати смерть мозку.