Введення Серед багатьох чинників, що впливають на виживаність і якість життя хворих з нирковою недостатністю, серцево-судинні ускладнення є найбільш серйозними, а у одержують лікування гемодіалізом - вони найбільш часта причина смерті. Більше 50% смертності серед хворих з уремією, що піддаються діалізу, обумовлені захворюваннями серцево-судинної системи, а смертність, викликана серцевою патологією, від 5 до 10 разів вище серед пацієнтів, які страждають уремией, в порівнянні із загальною популяцією в тій же віковій групі [I ]. Смертність від захворювань серцево-судинної системи у цього контингенту хворих пов'язана не тільки з ішемією міокарда (тільки 40% серцево-судинної смертності обумовлені інфарктом міокарда), а й з високою частотою серцевої недостатності, а також раптової коронарної смерті.
Епідеміологія У багатоцентровому дослідженні, що проводилося в Канаді [2] і який включав 433 пацієнта, яким проводився діаліз і за якими проводилося спостереження протягом в середньому 41 місяці, часто мали місце клінічні ознаки серцевої патології: коронарна недостатність - 15%, стенокардія -19%, серцева недостатність - 31%, аритмії 7%, захворювання периферичних судин - 8%. При проведенні ехокардіографічного обстеження була виявлена навіть велика частота порушень роботи серця: систолічна дисфункція в 15%, дилатація лівого шлуночка в 32%, гіпертрофія лівого шлуночка в 17%. Тільки у 15% пацієнтів не було виявлено ехокардіографічні ознаки патології.
На секції у хворих, які померли від хронічної ниркової недостатності, знаходять ознаки дистрофії міокарда (у 70%), гіпертрофії лівого (87,5%) і правого (у 77,5%) шлуночків, кардіосклерозу (32,5%) і перикардиту (у 15 %). Однак до останнього часу немає єдиної думки про характер розвиваються змін і їх причини.
Причини розвитку та патогенез Як показали експериментальні дослідження, зміни в міокарді при хронічній нирковій недостатності виникають досить рано і виражаються не стільки в морфологічних, скільки в гистохимических порушеннях, які свідчать про зміну енергетичного балансу, що і призводить до розвитку дистрофічних змін. Все частіше висловлюється припущення про так званої «уремічний кардиопатии», вперше висловлене G. Bailey більше 30 років тому. Вважають, що в розвитку уремічний кардиопатии можуть брати участь чотири основні причини. До першої групи належать фактори, що викликають збільшення навантаження на шлуночки в результаті гіпертензії, гіперволемії, анемії, підвищення капілярної проникності, затримки натрію і води. До другої відносяться причини, що зменшують оксигенації крові, а отже, і міокарда, і ефективне наповнення шлуночків. Це. перш за все, атеросклеротичні ураження серця, кальциноз коронарних артерій, зумовлений вторинним гіперпаратиреоз, гіперліпідемія, уремічний перикардит.
До третьої - фактори, що іонотрофіческое дію на скоротливу здатність міокарда: гіпокальціємія, гіперкаліємія, гіпермагнезіемія, ацидоз. Останню групу складають фактори, що негативно впливають на метаболізм міокарда: уремічні токсини, катехоламіни, дефіцит вітаміну D.
Найчастіше в основі летальних серцево-судинних ускладнень лежить атеросклероз, розвиток якого у діалізних хворих значно прискорено.