Важка позалікарняна пневмонія
К.м.н. С.Н. Авдєєв, академік РАМН, професор А.Г. Чучалин
НДІ пульмонології МЗ РФ, Москва
П невмонія відноситься до числа найбільш поширених інфекційних захворювань людини. Захворюваність на пневмонію в Європі коливається від 2 до 15 випадків на 1000 осіб на рік [1]. Цей показник значно вищий у літніх - 25-44 на 1000 осіб на рік у хворих старше 70 років, і до 68-114 на 1000 осіб на рік у літніх хворих, що знаходяться в будинках інвалідів, будинках догляду [3]. Хворі з пневмонією найчастіше не потребують госпіталізації (близько 80% всіх випадків). Загальна летальність при пневмонії становить близько 20-30 випадків на 100 тис осіб на рік. Пневмонії займають перше місце серед причин летальності від інфекційних хвороб і 6-е місце - серед усіх причин летальності.
Сучасні класифікації, в залежності від умов виникнення захворювання, підрозділяють пневмонії на дві великі групи: позалікарняних і нозокоміальних (госпітальні) пневмонії [2]. Такий підхід обгрунтований різними причинними факторами пневмоній і різними підходами до вибору антибактеріальної терапії. Окремо виділяють пневмонії у хворих з тяжкими дефектами імунітету і аспіраційні пневмонії [2]. Пневмонії, що виникають на тлі проведення штучної вентиляції легенів, також мають свої особливості, що стосуються вибору діагностичних і лікувальних підходів, що часто призводить до відокремлення пневмоній цього типу серед групи госпітальних пневмоній (респіратор-асоційована пневмонія).
Класифікація пневмоній на основі їх тяжкості використовується практично у всіх відомих рекомендаційних документах з ведення позалікарняних пневмоній [2,4-7]. Такий підхід дозволяє вирішити питання про оптимальне місце лікування і початковому виборі емпіричної антибактеріальної терапії.
Позалікарняних пневмонії умовно можна розділити на 3 групи:
1) пневмонії, які не потребують госпіталізації,
2) пневмонії, що вимагають госпіталізації в стаціонар,
3) пневмонії, що вимагають госпіталізації в відділення інтенсивної терапії [8].
Пневмонії, які не потребують госпіталізації - найчисленніша група, на її частку припадає до 80% всіх хворих з пневмонією, ці хворі мають легку пневмонію і можуть отримувати терапію в амбулаторних умовах, летальність не перевищує 1%.
Пневмонії, що вимагають госпіталізації в стаціонар - ця група становить близько 20%, хворі мають фонові хронічні захворювання і виражені клінічні симптоми, ризик летальності госпіталізованих хворих досягає 10%.
Критерії пневмонії, що вимагає госпіталізації в стаціонар:
• Вік> 70 років
• Наявність хронічного інвалідизуючих захворювання (ХОЗЛ, застійна серцева недостатність, хронічна печінкова або ниркова недостатність, цукровий діабет, алкоголізм або наркоманія, імунодефіцитні стани, включаючи ВІЛ)
• Відсутність відповіді на попередню антибактеріальну терапію протягом 3 днів
• Зниження рівня свідомості
• Частота дихання> 30 за хвилину
• Сепсис або метастатична інфекція
• Залучення до процесу декількох часток легені
• Значний плевральнийвипіт
• Лейкопенія (<4,000 клеток/мм3) или выраженный лейкоцитоз (> 20,000 клітин / мм3)
• Анемія (гемоглобін <90 г/л)
• Гостра ниркова недостатність (сечовина крові> 7 ммоль / л)
Критерії пневмонії, що вимагає госпіталізації у відділення інтенсивної терапії:
• гостра дихальна недостатність:
гіпоксемія (PaO2 / FiO2 <250 мм рт.ст. или <200 мм
рт.ст. у хворих на ХОЗЛ);
ознаки втоми діафрагми;
потреба в штучної вентиляції легенів
шок (систолічний артеріальний тиск <90 мм рт.ст. или
діастолічний АТ <60 мм рт.ст.);
потреба в вазопресорів більше 4 годин;
діурез <20 мл/час (при отсутствии гиповолемии)
• гостра ниркова недостатність, що вимагає проведення діалізу
Пацієнти, які мають ці ознаки, визначаються як хворі з важкою позалікарняної пневмонією (ТВП) і повинні бути доставлені до відділень інтенсивної терапії та реанімації [4]. Важка пневмонія займає особливе місце в ряду пневмоній, так як вимагає якісно іншого підходу до діагностики і терапії [9]. Важка пневмонія часто асоційована з бактеріємією, крім того, серед причинних факторів тут велику роль мають такі мікроорганізми, як Lеgionella spp .. грамнегативнібактерії і Pseudomonas aeruginosa (табл. 1). Летальність при ТВП може досягати 25-50% [9].
Переважаючим причинним фактором важких позалікарняних пневмоній, як і раніше, залишається S.pneumoniae (15-35%). Другим за частотою, за даними зарубіжних досліджень, є Legionella pneumophila (близько 10%), в нашій країні, найімовірніше, друге місце займає Haemophilus influenzae (близько 10%) [1,10]. Крім того, на відміну від пневмоній легкого та середнього ступенів тяжкості, при ТВП щодо велику частку збудників захворювання складають Staphylococcus aureus. грамнегативнібактерії, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa. Вірусні інфекції є причиною 5% всіх ТВП, при цьому основне значення має вірус грипу. Вірусні пневмонії мають сезонне переважання, переважно в зимовий час. Значення атипових мікроорганізмів при ТВП невелика, хоча описані важкі випадки пневмонії, викликані Mycoplasma pneumoniae і Chlamydia pneumoniae.
Протягом останніх років у всьому світі спостерігається стрімке зростання резистентності збудників пневмоній до антибактеріальних препаратів. Значно збільшилася частка пневмоній, викликаних штамами S.pneumoniae. стійкими до пеніциліну і цефалоспоринів. Велике дослідження по вивченню стійкості респіраторних патогенів до антибіотиків Alexander Project виявило наявність пеніцилін-резистентних штамів S.pneumoniae в окремих регіонах (Франція, Іспанія) до 51,4% випадків, стійкість S.pneumoniae до еритроміцину і ко-тримоксазолу досягала, відповідно, 45 , 9 і 60,6% [11,12].
Проблема стійкості S.pneumoniae до антибіотиків в Росії поки не настільки актуальна, як на Заході: за даними багатоцентрового дослідження "ПЕГАС-1", помірно резистентні до пеніциліну штами пневмококів були виявлені в 9% [13], однак слід пам'ятати, що резистентність штамів значно варіює в кожному регіоні. Факторами ризику для розвитку стійкості пневмококів до антибіотиків є: вік хворих більше 60 років і менше 7 років, наявність супутніх захворювань, попередня антибіотикотерапія, перебування в будинках догляду.
Значну проблему представляє стійкість до антибактеріальних препаратів синьогнійної палички. За даними дослідження в Москві, стійкість P.aeruginosa до цефтазидиму становила 55%, до цефепіму - 47%, до гентаміціну- більше 60%, до ципрофлоксацину - 45%, найменшою стійкістю P.aeruginosa володіла по відношенню до іміпенем - 12% [13 ].
Оцінка тяжкості пневмонії
Об'єктивна оцінка тяжкості стану хворого є необхідний інструментом для прийняття рішення про тактику ведення хворого, його транспортуванні, про оптимальне місце терапії хворого (спеціалізоване відділення, відділення інтенсивної терапії), для порівняння результатів в залежності від методів терапії, якості надання допомоги.
Найбільш актуальною проблемою при первинній оцінці хворого з пневмонією є питання про те, де хворий повинен отримувати терапію: в домашніх умовах (тобто госпіталізація не потрібна), в умовах відділення стаціонару або в умовах реанімаційного відділення.
Використовуючи цей алгоритм, можна провести класифікацію хворих відповідно до наявних факторами ризику. Чим більше балів має хворий, тим більш ймовірний поганий прогноз захворювання. Пацієнти, що відносяться до I, II і III класів ризику, мають невисокий ризик летальності (менше 5%), і можуть отримувати терапію (антибіотики per os або парентерально) в позалікарняних умовах. Пацієнти IV і V класів мають більш високий ризик летальності (до 30%), і повинні бути доставлені в стаціонар і отримувати парентеральную терапію. Хворі, які стосуються V класу, як правило, мають важку пневмонію і потребують інтенсивної терапії.
Оцінка хворих з пневмонією за шкалою Fine проводиться в два етапи. На першій етапі визначають хворих з дуже низьким ризиком летальності (клас I): вік хворих менше 50 років, відсутність супутніх захворювань, відсутність життєво важливих порушень. На другому етапі проводиться підрахунок суми балів на підставі даних про вік, наявність супутніх захворювань, життєво важливих функціональних порушеннях, а також епідеміологічних, лабораторних, газометріческіх і рентгенографічних даних, виконується стратифікація хворих на класи II-V (рис. 1, табл. 2) . Дані про терміни госпіталізації та летальності хворих з позалікарняної пневмонією відповідно до оцінки за шкалою Fine представлені в табл. 3 [14].
Мал. 1. Алгоритм оцінки ризику у хворих з позалікарняної пневмонією [14]