Небіерідзе Д.В. (Проф.)
- КЛЮЧОВІ СЛОВА: артеріальна гіпертензія, Захист нирок, комбінована терапія, нирки, лерканідипін
Професор Г.П. Арутюнов
Таблиця 2. Фармакокінетичні показники інгібіторів АПФ і стартові дози при нормальній і порушеної функції нирок
Мал. 1. Зниження артеріального тиску (АТ) на тлі терапії лерканідипіном 20 мг / сут у пацієнтів з протеїнурією
Мал. 2. Денна і нічна ефективність лерканідипіну
Мал. 3. Зниження показників протеїнурії на фоні терапії лерканідипіном 20 мг / сут у пацієнтів з ХХН
Професор Д.В. Небіерідзе
Мал. 4. Гіпотензивна ефективність Коріпрена в порівнянні з монотерапією лерканідипіном і еналаприлом
Мал. 5. Частота розвитку набряків нижніх кінцівок на тлі терапії Коріпреном в порівнянні з амлодипіном
Мал. 6. Частота розвитку небажаних реакцій на фоні терапії Коріпреном 10/20 мг у хворих АГ
Органопротекціі в лікуванні артеріальної гіпертензії. Нирки як мішень
Арутюнов Г.П. (Проф.)
Проблемі ураження нирок і нефропротекції у пацієнтів з артеріальною гіпертензією (АГ) була присвячена доповідь д.м.н. професора Григорія Павловича АРУТЮНОВА (ФГБУ ВПО «Російський національний дослідницький медичний університет ім. М. І. Пирогова» МОЗ Росії, Москва). Доповідач виділив кілька груп ризику, у яких проблема нефропротекції особливо актуальна: діти, народжені з масою тіла нижче розрахункової (у них початково знижена кількість клубочків нирок); пацієнти з абдомінальної формою ожиріння; жінки, які пережили токсикоз другої половини вагітності; хворі на цукровий діабет, артеріальна гіпертензія і пацієнти з недостатністю кровообігу. У таких пацієнтів в нирках під дією різних механізмів порушується динамічна рівновага між утворенням і руйнуванням позаклітинного матриксу, відбувається накопичення в ниркової тканини колагену, відзначається активна міграція фагоцитів і фібробластів в місце пошкодження. Нирка перетворюється в орган, який продукує системне запалення і прискорює розвиток атеросклерозу. У хворого з нелікованою АГ приблизно через 13 років розвивається нефросклероз, клубочки запустевают і заміщаються рубцевої тканиною. Нирки так швидко видозмінюються в часі, що терапевт повинен поквапитися з нефропротекції - через 13 років рятувати буде вже нічого.
Говорячи про механізми розвитку гломерулосклероза, професор Г.П. Арутюнов виділив роль внутриклубочковой гіпертензії. Кров надходить в клубочок через приносить артериолу, потім проходить по капілярах клубочка і йде через виносять артеріол, діаметр якої регулюється ангиотензином II. У нормі діаметр приносить артеріоли в два рази більше, ніж діаметр виносить артеріоли. При надлишку ангіотензину II виникає спазм виносить артеріоли, що призводить до внутриклубочковой гіпертензії і переповнення капілярних петель. Петлі розриваються і починають тиснути на ніжки подоцитів. Це змінює їх електричний заряд, вони перестають відштовхувати альбумін, і з'являється перша ознака ураження нирок - мікроальбумінурія. Цей прогностичний фактор прогресуючої ниркової недостатності не має зворотного розвитку, ми можемо тільки сповільнити швидкість патологічного процесу. Отже, важливий напрям нефропротекції - корекція внутриклубочковой гіпертензії.
Звуження виносить артеріоли викликає також дифузну ішемію, а потім і фіброз тубулоінтерстіціа, атрофію канальцевого епітелію і порушення виведення натрію. При затримці натрію підвищується жорсткість судинної стінки і зростає артеріальний тиск (АТ). Ішемія тубулоїнтерстиціальною тканини значно підвищує ймовірність порушення мозкового кровообігу. Саме тому пацієнти, у яких є ішемія тубулоінтерстіціа, потребують нефропротекції.
Не слід також забувати і про віковий зниженні ниркової функції. Абсолютне зменшення кількості клубочків починається з 26-річного віку. В клубочках відкладається колаген, вони заміщуються сполучною тканиною і перестають функціонувати. Щороку здорова людина втрачає 1 мл / хв швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ). Як наслідок, у віці 25 і 75 років СКФ різниться на
40-50 мл / хв. Таким чином, уповільнення швидкості втрати клубочків - головне завдання нефропротекції. Відкладення колагену зменшується при зниженні активності ангіотензину II і альдостерону. Депозицию колагену здатні зменшити кілька класів препаратів: петлевий діуретик торасемід, калийсберегающий діуретик спіронолактон, все інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), антагоністи рецепторів ангіотензину II. Побічно зменшують депозицию колагену і бета-адреноблокатори, пригнічуючи секрецію реніну юкстагломерулярним апаратом і тим самим знижуючи синтез альдостерону.
Захист нирок повинна включати в себе контроль маси тіла пацієнта. Абдомінальне ожиріння, яке нерідко не викликає тривоги ні у пацієнта, ні у лікаря, призводить до гіперактивації реніновою системи. Як наслідок, починається відкладення колагену у зовні здорових людей. Колаген відкладається не тільки в нирках, але і в судинах і міокарді, збільшує жорсткість міокарда, порушуючи розслаблення і діастолічний наповнення шлуночка. Якщо міокард не може розслабитися, в ньому виникають ділянки ішемії, і розвивається застій по малому колу. Цю ішемію потенціює тахікардія - пульс більше 72 ударів в хвилину скорочує диастолу, міокард недоотримує кров. Як це пов'язано з нирками? Тахікардія погіршує також плазмоток через нирку, і зростає затримка натрію.
В цілому ретенция натрію відбувається при зниженні числа діючих клубочків в нирці, ишемизации нирки, її пошкодженні при декількох рентгеноконтрастних процедурах і безконтрольному прийомі нестероїдних протизапальних засобів, при високому АТ та ін. Затримка натрію підвищує жорсткість судинної стінки, збільшує відображену пульсову хвилю і ще більше підвищує тиск в дузі аорти. Отже, такий хворий має високий ризик крововиливу в головний мозок, загрозу фібриляції шлуночка, відповідно, потребує нефропротекції, оскільки вона здатна значно поліпшити життєвий прогноз.
Ще одна мішень нефропротекції - недостатнє зниження АТ вночі, спостерігається при захворюваннях нирок. Чим вище АТ в нічні години, тим гірше для нирки, тим швидше нирка склерозується.
При всьому різноманітті порушень, станів і захворювань, при яких пацієнт повинен бути включений в програму нефропротекції, важливо розуміти: якщо нирка включилася в патологічний процес, невблаганно буде падати СКФ і неухильно зростатиме величина теряемого обсягу нефронів. Припинити цей процес ми не можемо, але в наших силах його уповільнити. Таким чином, Захист нирок - це уповільнення падіння СКФ і зменшення екскреції альбуміну з сечею.
Для оцінки вираженості змін нирки у хворого необхідно правильно розрахувати СКФ. Формула Кокрофта - Голта, хоча і не найточніша, але дозволяє розрахувати СКФ біля ліжка хворого: СКФ = (1,22 (140 - вік у роках) × маса тіла в кг) / креатинін сироватки в мкмоль / л (для жінок результат помножити на 0,85). Більш точну оцінку клубочковоїфільтрації дозволяє зробити формула MDRD (застосовувалася в дослідженні Modification of diet in renal disease study), проте розрахунки по ній утруднені, тому що поряд з сироватковим креатинином необхідний ряд біохімічних показників. Найточніша формула для розрахунку СКФ - CKD-EPI (розроблена в ході виконання проекту Chronic kidney disease epidemiology collaboration). Сьогодні формула CKD-EPI вважається обов'язковою в практиці терапевта (табл. 1) [1].
Що дають показники СКФ для терапевта і кардіолога? При СКФ нижче 60 мл / хв / 1,73 м² починаються найважчі зміни в нирці, і пацієнт має дуже високий серцево-судинний ризик. При СКФ 40 мл / хв / 1,73 м² терапевт повинен уточнити, які інгібітори АПФ приймає хворий, оскільки тільки три інгібітора АПФ мінімально виводяться через нирки: трандолаприл (на 15-33%), спіра-додаток (на 15-50%) і фозиноприл (на 50%). Перед лікарем стоїть завдання: або міняти інгібітор АПФ, або зменшувати дозу того інгібітора, який пацієнт отримує. СКФ, рівна
30 мл / хв / 1,73 м², - це важка ситуація, коли функція нирок знижена істотно; такий хворий повинен зменшити дозу споживаного білка. СКФ
Увійдіть в систему