Рання діагностика раку молочної залози є запорукою успішного лікування. Гарантований результат виявлення захворювання дає щорічний профілактичний огляд маммологом або онкологом, мамографія (особливо для жінок старше 40 років) і УЗД молочних залоз.
Ознаками ранніх форм раку молочної залози можна вважати наступні симптоми:
- наявність визначеного вузла в тканини молочної залози без чітких контурів, обмежена рухомого, щільної консистенції;
- патологічна зморшкуватість, симптом «майданчика» або втягнення шкіри над пухлиною;
- наявність одного або декількох щільних вузлів в пахвовій області тієї ж сторони.
Іноді першим проявом раку молочної залози можуть бути виділення з соска. Найчастіше вони мають серозний або кров'янистий характер, але такі виділення можуть бути і при доброякісних захворюваннях проток молочної залози.
При більш поширених процесах клінічна симптоматика значно яскравіше:
- симптом дифузного набряку тканини молочної залози, або симптом «лимонної кірки»;
- зміни з боку центрального відділу у вигляді набряклості ареоли і сплощення соска - симптом Краузе;
- різного характеру деформації тканини органу;
- помітне на око втягнення шкіри в місці обумовленою пухлини - симптом «умбілікаціі»;
- виразка або проростання шкіри над пухлиною;
- втягнення і фіксація соска;
- конгломерат щільних, нерухомих, найчастіше «вбитих» лімфатичних вузлів у пахвовій області;
- метастази в надключичні лімфатичні вузли з тієї ж сторони або перехресні пахвові або надключичні метастази;
- виявляються при обстеженні віддалені метастази і відповідна їм симптоматика.
Фактори, що сприяють розвитку раку молочної залози
- Фактори, що характеризують репродуктивну систему організму жінки:
- порушення менструальної, статевої, дітородної, лактаційної функції;
- гіперпластичні і запальні захворювання органів малого таза.
- Ендокринно-метаболічні фактори, обумовлені супутньою патологією:
- ожиріння;
- гіпертонічна хвороба;
- цукровий діабет;
- атеросклероз;
- захворювання печінки;
- гіпотиреоз;
- дисгормональні дисплазії молочних залоз.
- Генетичні чинники (носії генів BRCA-1 і 2):
- рак молочної залози у «кровних» родичів;
- молочно-яєчниковий «синдром» (рак молочної залози і рак яєчників в сім'ї);
- пухлинно-асоційовані генодерматози:
- хвороба СOWDEN - множинна тріхілема шкіри + рак щитовидної залози, аденоматозний поліпоз, рак товстої кишки + РМЗ;
- хвороба BLOOM - аутосомна спадковий дерматоз + РМЗ.
- Екзогенні фактори:
- іонізуючарадіація;
- куріння;
- хімічні канцерогени, загальні для всіх локалізацій пухлин;
- надмірне споживання тваринних жирів, висококалорійна дієта.
Пухлинний процес починається здебільшого в протоках різного розміру, переважно дрібних. Значно рідше процес починається в епітелії часточок, даючи розвиток часточкових раку молочної залози. Ці форми є вихідними для всіх інших варіантів раку цієї локалізації.
Таким чином, з точки зору морфології рак молочної залози представлений трьома великими групами:
- Неінфільтруючий пухлини:
- внутрішньопротоковий рак;
- дольковий рак
- Інфільтруючі пухлини:
- инфильтрирующий протоковий рак;
- инфильтрирующий протоковий рак з переважанням внутрипротокового компонента;
- инфильтрирующий дольковий рак;
- слизовий рак;
- медулярний рак;
- папілярний рак;
- тубулярний рак;
- аденокістозная рак;
- секреторний (ювенільний) рак;
- апокріновий рак;
- рак з метаплазією (плоскоклітинного, веретеноклеточной, хондроідной, остеоїдної, змішаного типів);
- інші
- Хвороба (соска) Педжета
Для прогнозування перебігу захворювання та планування оптимального лікування застосовується класифікація за системою TNM, яка вказує на поширення пухлини по анатомічним областям.
Регіонарні лімфатичні вузли - пахвові лімфатичні вузли на стороні ураження - сюди здійснюється відтік лімфи від молочної залози, тут можуть осісти і розвинутися перші метастази. Наявність метастазів в цій зоні свідчить про поширення захворювання за межі органу.
Будь-які інші лімфатичні вузли, уражені метастазами, включаючи надключичні, шийні або контралатеральні внутрішні лімфатичні вузли молочної залози, позначаються як віддалені метастази.
Форми раку молочної залози
1. Вузлова форма раку молочної залози
Найбільш часто зустрічається і характеризується утворенням щільного вузла в тій чи іншій ділянці молочної залози.
Найбільш часто вражаються верхньо-наружние квадранти. Локалізація в правій або лівій залозі одно вірогідні.
2. Дифузні форми раку молочної залози
Для цієї групи в цілому характерна тріада симптомів різного ступеня вираженості: симптом набряку, симптом шкірної гіперемії (почервоніння) і гіпертермії (підвищення температури), а також значна місцева поширеність процесу, несприятливий прогноз і необхідність використання комплексної терапії.
До дифузним форм відноситься, перш за все, інфільтративно-набряклий варіант раку молочної залози (первинно-набряково-інфільтративна і вторинно-набряково-інфільтративна форма). Відмінністю цих двох варіантів є те, що при істинно набряково-інфільтративні форми клінічно і рентгенологічно вузлове утворення в тканини залози не визначається (при вторинно-набряково-інфільтративні форми характерне поєднання симптомів набряку і вузлового освіти).
Другим варіантом з групи дифузних форм є маститоподібна форма раку молочної залози, описана вперше в 1875 р як карціноматозний мастит. Відмінністю її є більш виражені симптоми шкірної гіперемії і гіпертермії в порівнянні з інфільтративно-набряклим варіантом.
Найбільшу ступінь вираженості набряк, шкірний гіперемія і гіпертермія набувають при Бешихоподібна формі раку молочної залози.
3. Рак Педжета молочної залози
Своєрідністю даної форми є:
- клінічне початок часто нагадує екзему соска молочної залози, тому дуже часто лікування починається не у фахівця, а у дерматолога, терапевта, самолікування;
- відносно сприятлива за течією морфологічна форма раку молочної залози;
- рак Педжета молочної залози високо мультіцентрічен - може є кілька пухлинних вузлів, тому органосохранное типи оперативних втручань при цьому варіанті хвороби не застосовуються;
- гормональна чутливість раку Педжета нічим не відрізняється від типової морфологічної форми - протокового инфильтративного раку, не краще і не гірше.
Фактори прогнозу раку молочної залози
- Розмір пухлини;
- Наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах;
- Гістологічна ступінь злоякісності;
- Рівень рецепторів естрогенів і прогестерону;
- Рівень маркера СА 15-3;
З практичної точки зору є сенс розділяти представлені фактори за такими ознаками:
- Прогнозуючі наявність мікрометастазів.
- Прогнозуючі чутливість до проведеного лікування.
- Прогнозуючі локалізацію метастазів.
Параметри, що прогнозують наявність мікрометастазів
1. Виявлення пухлинних клітин в регіонарних лімфатичних вузлах.
Було показано, що прогноз визначається не тільки фактом наявності мікрометастазів, але також їх кількістю. Відповідно до сучасної концепції розвитку раку молочної залози процес лімфогенного (з відтікає від молочної залози лімфою) метастазування при даному захворюванні відбувається постійно, тому видалення лімфатичних вузлів носить не стільки лікувальний, скільки діагностичний характер.
2. Морфологічні прогностичні маркери.
Давно відомо, що деякі гістологічні характеристики пухлини є важливими прогностичними факторами для хворих, зокрема, без поразки зон регіонарного метастазування. Пухлини так званих «сприятливих» гістологічних форм (тубулярний, слізеобразующій, папілярний) мають кращі показники виживаності при пухлини до 5 см без поразки пахвових вузлів, ніж інвазивний протоковий або дольковий рак меншого розміру.
3. Прогностически сприятливим вважають лимфоидную інфільтрацію пухлини, а також гистиоцитоз синусів лімфатичних вузлів.
4. Більш поганим прогнозом відрізняються анеуплоїдних пухлини, з високим індексом ДНК і числом клітин в фазі синтезу (більш 7-14%).
Параметри, що прогнозують чутливість до проведеного лікування
1. Рецептори до стероїдних гормононам
Рецептори стероїдних (статевих) гормонів - специфічні білки, вибірково зв'язують відповідні статеві гормони після їх проникнення в клітину, і запобігають таким чином їх біологічні ефекти. Принципово важливим для жіночого раку молочної залози є присутність в пухлинної тканини рецепторів до естрогенів і прогестерону, що з одного боку, свідчить про чутливість до гормональної терапії, а з іншого, говорить про більш високу диференціювання останньої і, відповідно, про її нижчому потенціал метастазування ;
2. Епідермальні фактори росту
Численними дослідженнями було показано, що наявність в пухлинної тканини даних факторів особливо в відсутності рецепторів до стероїдних гормонів, свідчить про несприятливий прогноз і про резистентності (стійкості) до проведеної гормонотерапії;
Це - унікальний представник сімейства трансмембранних тирозинкіназ. Блокування його може істотно уповільнити або зупинити ріст пухлин, залежних від будь-яких стимулів. Створений недавно препарат Герцептин здатний в значній мірі інтенсифікувати комбіноване і комплексне лікування з метою збільшення безрецидивного періоду. Гіперекспресія цього гена прогнозує слабка відповідь на ендокринну терапію, і, навпаки, говорить про чутливість пухлини до хіміотерапії.
Параметри, що прогнозують прогресування і локалізацію метастазів
Здатність до метастазування та інвазії - одне з фундаментальних властивостей злоякісних пухлин.
Розробка цієї проблеми тільки починається. Інтенсивні лабораторні дослідження показали, що експресія специфічних факторів росту пухлинних клітин, так званих протеаз, займає центральне місце у всіх цих процесах. Ризик розвитку рецидиву або метастазування навіть при ранніх стадіях зростає в 1,5-2 рази, якщо рівень цих білків перевищує пороговий.
В останні роки велика увага стала приділятися неоангіогенез, тобто формування нових судин в злоякісних пухлинах. Найважливішим регулятором ангіогенезу є фактор проникності судин (ФРЕС). Дослідженнями останніх десятиліть показано, що ФРЕС має, мабуть, істотне значення для прогнозу захворювання, а також впливає на чутливість пухлин до хіміо-гормонотерапії. Його високий рівень свідчить про несприятливий прогноз, як при ранньому, так і при поширеному раку молочної залози.
Оскільки щорічно панель біологічних маркерів раку молочної залози переоцінюється і доповнюється новими даними, існуючі відомості, безсумнівно, з часом будуть уніфіковані, а деякі з них, можливо, втратять своє значення.
Метод пальпації є ініціальним моментом в діагностичному пошуку різної патології молочних залози. Повноцінний огляд молочних залоз проводиться по строго певним планом, з використанням встановлених положень. У молодих менструирующих жінок ідеальним періодом регулярного динамічного контролю є дослідження в проміжку майже 7- 10 день нормального менструального циклу. Якщо мова йде про вже наявний вузловому освіті, то час огляду не має значення. На жаль, пальпаторно метод не завжди дозволяє визначити істинні розміри пухлини. Для більш точної діагностики застосовується ряд лабораторно-інструментальних методик.
Мамографічне дослідження відіграє значну роль завдяки високій ефективності при розпізнаванні та диференціальної діагностики захворювання. За літературними даними достовірність мамографічного дослідження від 75 до 95%. При проведенні масових профілактичних оглядів з використанням мамографії поряд з клінічним дослідженням рак молочної залози 1 стадії виявляється в 50-70% випадків. При непальпованих (не обумовлених) пухлинах метод мамографії може виявити рак в 18-33% випадків.
При підозрі на внутрішньопротоковий рак, ознакою якого є патологічні виділення з соска поза періодом лактації, рентгенодогіческое дослідження застосовується з контрастуванням (дуктографія). Для цього в проток молочної залози вводять контрастну речовину, потім виконують рентгенівські знімки. Сучасні рентгенівські установки мають дуже високою роздільною здатністю, дозволяючи виявити злоякісні пухлини розміром від 5 до 10 мм.
Незважаючи на досить високу ефективність, метод має певні обмеження, обумовлені межами його можливостей. Зокрема, це пов'язано з обстеженням молодих родили жінок, мамографія у яких повинна проводитися за умови високої ймовірності злоякісного процесу на підставі даних пальпаторного обстеження клініцистом.
У зв'язку з впровадженням в клінічну практику ультразвукового дослідження (особливо з кольоровою доплерографією) вдалося добитися значного поліпшення візуалізації пухлини. Ряд дослідників пропонують доповнювати рентгенологічне дослідження молочної залози ультразвуком, вказуючи на високу роздільну здатність останнього у визначенні розмірів пухлинного вузла і особливостей судинного русла при різних захворюваннях молочної залози. Однак ультразвукова томографія не володіє достатньою роздільною здатністю при пухлинах менше 1 см.
Використання ультразвукової томографії в доклінічній стадії показало, що при виявленні мікрокальцинатів отримані дані гірше даних мамографії. В цілому, за різними даними, діагностична точність ультразвукового методу дослідження не перевищує 87%. Але для виявлення раку в доклінічній стадії, при відсутності пальпируемой пухлини, доцільно мамографічне дослідження як більш інформативне.
Термографія вже досить широко застосовується в клінічній практиці. Суть методу полягає у виявленні за допомогою інфрачервоних променів температури різних ділянок молочної залози, а оскільки при різних захворювання молочної залози відбуваються зміни кровотоку і інтенсивності обмінних процесів, буде змінюватися температура над ураженою ділянкою. Однак діагностична точність термографічного дослідження все ж не така висока, як при мамографії і ультразвуковому дослідженні. Тому дана методика в самостійному варіанті використовується лише при певних клінічних ситуаціях.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ) стала особливо популярною останні кілька років. До переваг МРТ відносяться висока роздільна здатність, контрастність об'єкта будь-якої щільності навіть без застосування контрастних речовин, можливості отримання зображення в будь-якій площині без механічних переміщень, а також відсутність променевого навантаження. Однак висока вартість, як обладнання, так і самого дослідження, найчастіше робить надзвичайно проблематичним масове застосування даного методу дослідження.
Цитологічний метод діагностики раку молочної залози дозволяє судити про процес до початку лікування, коли потрібно максимально достовірне підтвердження клінічного діагнозу. За допомогою цього методу визначаються морфологія і біологія клітини, більш повно характеризується патологічний процес і в першу чергу - деякі особливості пухлинного росту на основі встановлення ступеня анаплазії і злоякісності клітин. Цитологічний метод спочатку включав вивчення тільки виділень з соска, і лише після 50-х років в клініці стала застосовуватися і отримала широке визнання пункційна цитологія.
Оцінити поширеність раку молочної залози без дослідження лімфатичних вузлів пахвовій колектора неможливо.
Найбільш доступний і прийнятний метод дослідження пахвових лімфатичних вузлів - пальпаторно. Збільшення, ущільнення і втрата рухливості пальпованих лімфовузлів - безумовна ознака їх ураження.
Помилки при виявленні ураження пахвових лімфатичних вузлів методом пальпації можуть бути в сторону як гіпо-, так і гіпердіагностики. Утруднення виявлення уражень пахвових лімфовузлів може бути пов'язано не тільки з великою кількістю жирової клітковини у деяких хворих, але і з частковим ураженням лімфатичного вузла пухлинними клітинами.
