Вплив анестезії на печінку
Функції печінки життєво важливі для процесів детоксикації метаболізму (вуглеводи, вітаміни і білки), а також імунологічних та гематологічних процесів. Печінковий кровотік (ПК) становить приблизно 1, 5 л / хв. Печінка отримує 25% СВ, 30% якого доставляється по печінкової артерії (Sa02 98%), а решта 70% - по ворітної вени (Sa02 70%). Перфузійні тиск в системі ворітної вени низьке (8 мм рт.ст. в приносять судинах і 2 мм рт.ст. - в виносять). У зв'язку з цим невеликі зміни перфузійного тиску викликають значні коливання печінкового кровотоку. ПК підпадає під вплив СВ, АТ і ЦВД. Вегетативні, метаболічні і гормональні чинники також впливають на перфузійні тиск в печінковій артерії і ворітної вени.
Специфічні ефекти анестезії
Падіння печінкового кровотоку загрожує розвитком гіпоксії печінки і виникненням пошкодження гепатоцитів. Хоча і відзначається зниження споживання Oz печінкою, падіння ПК (а отже, і надходження кисню) при анестезії перевищує падіння споживання 02 печінкою. Зниження ПК на 25% під час анестезії - звичайне явище. Це відноситься як до регіонарної, так і до загальної анестезії. ВППД збільшує печінковий венозний тиск і знижує перфузію печінки; гиперкапния підвищує опір судин СПЛАНХНІЧНИЙ зони. Гипокапнии також слід уникати, так як вона викликає падіння СВ. Абдомінальна операція може знизити ПК при механічної обструкції або патологічному процесі, пов'язаному з операцією (наприклад, механічна жовтяниця пухлинної або неопухолевой етіології). Гепатотоксичні або ензімстімулірующіе препарати (наприклад, барбітурати), що використовуються при анестезії, також можуть викликати пошкодження печінки.
Таким чином, аномальні ФПП майже неминуче погіршуються при анестезії. Втім, анестезія - лише один з багатьох факторів, здатних привести до погіршення функції печінки. Інші причинні фактори включають сепсис, травму, переливання крові, інфекції, що вражають печінку, парентеральне харчування і застосування гепатотоксичних препаратів. Періоператівном голодування виснажує запаси глікогену і разом з метаболічним відповіддю на операцію викликає посилення катаболізму білків і жирів.
Галотан був впроваджений в 1956 р коли повідомлень про випадки гепатиту було небагато. В цілому післяопераційна жовтяниця зустрічається відносно часто, але в кожному випадку необхідно виключити діагноз галотанового гепатиту. Сучасні їм-мунологіческіе досягнення дозволили розробити чутливі специфічні тести, що використовують плазму хворого і гепатоцити кролика, змінені під впливом галотана. При здійсненні національної програми дослідження галотана було вивчено 250 000 випадків галотанового анестезії (із загального числа 800 000); при цьому частота фатального некрозу печінки склала 1:35 000. Діти більш резистентні до галотаном, і діагноз галотанового гепатиту у дітей є спірним. Частота його розвитку у дітей 1:82 000. Групу найбільшого ризику становлять жінки середнього віку з ожирінням, у яких має місце повторне призначення галотану, особливо при наявності в анамнезі легкої гіпертермії і жовтяниці внаслідок анестезії. Однак Галотан-вий гепатит може спостерігатися і після одноразового застосування. Наявність незрозумілою гіпертермії або жовтяниці внаслідок застосування галотана служить протипоказанням для його повторного використання у даного хворого.
Можливі механізми галотанового гепатиту
Легке зміна ФПП після анестезії галотаном зустрічається часто (20%), тоді як некроз печінки виникає досить рідко. Це може бути обумовлено різними етіологічними механізмами.
1. гепатотоксичністю метаболіти. Приблизно 20% галотана метаболізується. Якщо Галотан-вий гепатит пов'язаний з прямою гепатотоксичностью, спричиненої звичайним метаболитом галотана, тоді пошкодження печінки повинно бути до-зозавісімим, все зазнали галотанового експозиції повинні мати певний ступінь ураження, а захворювання має бути легко відтвореним на моделях тварин. Однак жоден з цих критеріїв не має місця. Метаболізм галотана зазвичай буває окислювальним, але він може стати редуктивного, внаслідок чого утворюються гепатотоксинів (можливо, вільні радикали).
2. Гіпоксія печінки. Вона обумовлює перехід звичайного окисного метаболізму галотана на редуктивного шлях з утворенням гепатотоксинів. Зниження ПК будь-якої етіології зменшує надходження 0 ^ в печінку.
3. Імунологічні механізми. Було показано утворення антитіл до мікросомах печінки, а також сенсибілізація лейкоцитів до гепатоцитах. Цей процес може бути опосередкованим гаптенами. Материнська молекула галотана не є "антигеном", але імунна стимул, можливо, є його метаболітом. Галотан-ші антитіла виявляються в плазмі 70- 80% хворих з галотанового гепатитом, але це не корелює з тяжкістю пошкодження і результатом. Після анестезії галотаном рідко спостерігається еозинофілія, але клінічні ознаки анафілаксії (висип, артралгія, лейкоцитоз) підтверджують діагноз галотанового гепатиту.