Збудники інфекцій з контактним механізмом передачі пристосовані жити переважно на шкірних покривах і зовнішніх слизових оболонках, іноді і в глубоколежащих тканинах. Для більшості інфекцій цієї групи характерна передача збудника без участі зовнішнього середовища прямим контактом при безпосередньому зіткненні і попаданні його на пошкоджені або неушкоджені шкірні та слизові покриви (сифіліс, гонорея, ВІЛ-інфекція, хламідіоз урогенітальний, вірусні гепатити B і C). При деяких хворобах цієї групи зараження людини відбувається опосередковано - через контаміновані врзбудітелямі об'єкти зовнішнього середовища (одяг, білизна, посуд та інші предмети побуту), а також через забруднені руки. Зараження ВІЛ-інфекцією, ІПСШ, вірусними гепатитами нерідко реалізується статевим шляхом, при гемотрансфузії, пересадки органів, а також при парентеральному (медичному і немедичному) втручанні.
Збудники тих інфекцій, які передаються прямим контактом, не володіють стійкістю в зовнішньому середовищі, а передаються не тільки прямим контактом, але і опосередковано, навпаки, мають досить високою стійкістю.
Необхідно відзначити, що термін «інфекції зовнішніх покривів» не завжди відображає патогенетичну суть інфекційного процесу. Наприклад, при сказі уражається центральна нервова система, урогенітальному хламідіозі - не тільки зовнішня, але і внутрішня слизова оболонка статевих органів і очей, сифілісі - крім слизових оболонок внутрішніх органів та інші системи (кісткова тканина, головний мозок і т.д.), вірусних гепатитах B, C, D - печінка, ВІЛ-інфекції - іммуннокомпетентние клітини з приєднанням збудників опортуністичних і вторинних інфекцій, злоякісних новоутворень, енцефаломієлітів.
Однак, як зазначено вище, загальним для цієї групи інфекції є переважне проникнення збудників через шкірні та слизові покриви. Разом з тим, при деяких з них, поряд з контактним, мають місце і інші механізми і шляхи передачі збудника. Наприклад, при вірусних гепатитах B, C, ВІЛ-інфекції - вертикальний (від матері до плоду), при сибірку - аспіраційний (повітряно-пиловий шлях), фекально-оральний (аліментарний шлях), трансмісивний (при укусі гедзів і механічному перенесенні або укусі мухами, комарами, мошками). Такий механізм частіше реалізується серед тварин, окремі випадки спостерігаються серед людей.
Знання перерахованих вище патогенетичних особливостей і меха-низмов зараження має певне практичне значення для здійснення цілеспрямованих протиепідемічних, профілактичних заходів та попередження розповсюдження захворювань.
Деякі хвороби з цієї групи відносяться до сапронозам або сапрозоонозам, місцем існування збудників яких є грунт (газова гангрена, правець, сибірська виразка). Вони володіють своєрідним перебігом епідемічного процесу, що необхідно мати на увазі при проведенні епідеміологічного нагляду та протиепідемічних, профілактичних заходів, імещіх відмінну спрямованість.
· Бурхливе зростання ін'єкційного вживання наркотиків *. використання комерційних сексуальних послуг;
· Паралельно епідемії ІПСШ **;
· Економічна і політична міграція населення;
· Обмежені можливості уряду і громадянського суспільства здійснювати ефективні профілактичні заходи;
· Низький рівень обізнаності більшості населення про ВІЛ-інфекції, СНІД та ІПСШ і знань про ризикованих діях і способах захисту.
У зв'язку з вищевикладеними моментами боротьба з хворобами повинна бути спрямована на попередження зазначених вище рушійних сил епідемічного процесу, що включає оздоровлення побуту, моральне і гігієнічне виховання і навчання безпечній статевій поведінці, а також інші заходи, спрямовані на переривання природних і штучних шляхів передачі збудника.
t Переривання природних шляхів передачі:
· Дотримання правил особистої гігієни, включаючи гігієни рук;
· Виключення випадкових незахищених статевих зв'язків;
· Індивідуалізація всіх предметів особистої гігієни (гоління
** офіційний показник захворюваності ІПСШ більше 100 на 100 тис. Населення (сифіліс - 109 на 100 тис.).
приладів, зубних щіток, мочалок, гребінців, манікюрних предметів, рушників і т.д.) і роздільне їх зберігання;
· Попередження мікротравм в побуті і на виробництві та своєчасна їх санація.
t Переривання штучних шляхів передачі:
· Застосування одноразових інструментаріїв при маніпуляціях, пов'язаних з пошкодженням шкірних покривів і слизових оболонок;
· Ретельна стерилізація медичного інструментарію і повсюдне впровадження та обов'язковий контроль якості централізованої стерилізації виробів медичного призначення;
· Грамотне використання дезінфектантів, періодичний контроль якості дезінфекції;
· Використання рукавичок при виконанні будь-яких парентеральних медичних процедур, пов'язаних з ризиком зараження;
· Попередження передачі збудника при переливанні крові та її компонентів, пересадці органів і тканин;
· Ретельне виявлення антигенів і антитіл мікроорганізмів у донорів (ВГВ, ВГС, ВІЛ, сифіліс).
Невід'ємною частиною діяльності медичного фахівця будь-якого рівня (ЛПО, ГСЕН, ПМСД і ін.) Є обов'язкове застосування в повсякденній практичній роботі стандартного визначення випадку інфекційного захворювання і дотримання рекомендованих алгорімтов дій (заходів).
* Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, розроблена експертами ВООЗ.
** ВІЛ-кахексія: втрата ваги більше 10% від вихідного, або хронічна (більше 1 місяця) діарея неясної етіології, або хронічна слабкість в поєднанні з тривалою (більше 1 місяця) лихоманкою неясної етіології.
*** ВІЛ-енцефалопатія: важкі когнітивні і / або рухові розлади, які порушують повсякденну активність і прогресують протягом тижнів або місяців у відсутності інших причин, крім ВІЛ-інфекції.
* Класифікація включає не тільки клінічні прояви, а й імунологічні показники (рівень CD4 лімфоцитів).
* АРТ також рекомендується пацієнтам з розгорнутою III стадією ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ, в тому числі страждають рецидивуючим або персистуючим кандидозом порожнини рота і рецидивуючими тяжкими бактеріальними інфекціями, незалежно від числа лімфоцитів СD4 та загального числа лімфоцитів
** Поки не ясно, показана чи АРТ при рівні лімфоцитів СD4> 200 мкл-1 і при якому саме, тому слід враховувати наявність клінічних симптомів і динаміку зниження числа лімфоцитів СD4 (якщо є можливість судити про неї). Число лімфоцитів СD4. рівне 200 мкл-1 приблизно відповідає 15% рівню лімфоцитів СD4.
Для схем АРТ першого ряду рекомендуються такі препарати: - зидовудин / ламівудин, таблетки (300/150) мг - комбівір - іфавіренц, таблетки 600 мг * - невірапін, таблетки 200 мг - нелфінавір, таблетки 250 мг для схем АРТ другого ряду (протягом першого року терапії вони потрібні 5-10% пацієнтів) рекомендуються такі препарати: - діданозин, таблетки 100 мг - ставудін, таблетки 30 і 40 мг - ламівудин, таблетки 150 мг - іфавіренц, таблетки 200 мг - невірапін, таблетки 200 мг - нелфінавір, таблетки 250 мг -
Переглянута клінічна класифікація ВООЗ ВІЛ / СНІДу у дітей (Версія для Європейського регіону для дітей <15 лет с подтвержденной лабораторно ВИЧ-инфекцией: выявление антител у детей ³18 месяцев, выявление ДНК, РНК или антигена р24 у детей <18 месяцев). Ø Клиническая стадия 1- безсимптомний перебіг;
- персистирующая генералізована лімфаденопатія.
- гепатоспленомегалія;
- зудить папульозна висипка;
- контагіозний молюск з великими висипаннями;
- оніхомікози;
- рецидивні виразки в роті;
- лінійна еритема ясен;
- Ангулярний хейліт;
- збільшення привушних слинних залоз;
- оперізуючий лишай;
- бессимптомная лимфоидная інтерстиціальна пневмонія;
- рецидивні або хронічні інфекції дихальних шляхів (середній отит, оторея, синусит).
- помірні незрозумілі порушення харчування, погано піддаються стандартному лікуванню;
- незрозуміла хронічна діарея;
- незрозуміла персистирующая лихоманка (переміжна або постійна більше місяця);
- кандидоз рота (у дітей старше 2 місяців);
- волохата лейкоплакія рота;
- гострий некротизуючий виразковий гінгівіт або періодонтит;
- лінійна гіперплазія ясен;
- важка рецидивна бактеріальна пневмонія;
- великі зливні кандиломи;
- гігантський спотворений контагіозний молюск;
- хронічні ураження легень, обумовлені ВІЛ-інфекцією, включаючи бронхоектази;
- клінічно виражена лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія;
- незрозуміла анемія (гемоглобін <8 г%) или нейтропения (<500/мкл);
- незрозуміла тромбоцитопенія (<50 000/мкл) длительностью более 1 месяца.
- незрозуміла важка кахексія або виражені порушення харчування, погано піддаються стандартному лікуванню;
- рецидивні важкі бактеріальні інфекції, крім пневмонії (наприклад, емпієма плеври, піоміозіт, інфекції кісток і суглобів, менінгіт);
Класифікація ВІЛ-асоційованого імунодефіциту
Рівнілімфоцитів CD4 у дітей різного віку
³ 5 років * (в мкл)
* Включає підлітків і дорослих
¤ Особливості перебігу ВІЛ-інфекції у дітей пов'язані з високою частотою бактеріальних інфекцій, меншою частотою опортуністичних інфекцій та рідкісним розвитком пухлин. ¤ Найбільш частим клінічним проявом ВІЛ-інфекції у дітей є затримка темпів психомоторного і фізичного розвитку. ¤ У дітей частіше, ніж у дорослих, зустрічаються рецидивуючі бактеріальні інфекції (гнійний отит, менінгіт, сепсис і ін.), А також ПЦП, ЛІП і гіперплазія пульмональних лімфовузлів, енцефалопатія. ¤ Часто зустрічається тромбоцитопенія, клінічно що виявляється носовими кровотечами, геморагічним синдромом, який може бути причиною смерті дітей. ¤ Нерідко розвивається анемія. ¤ ВІЛ-інфекція у дітей, народжених від ВІЛ-інфікованих матерів, характеризується більш швидко прогресуючим перебігом, тоді як у дітей, заражених у віці старше одного року, захворювання, як правило, розвивається більш повільно. У відсутності Ат ВІЛ-інфекція у дітей, що заразилися вертикальним шляхом, в 10-25% випадків швидко прогресує в стадію СНІДу на першому році життя, а у 75-90% - значно повільніше (в середньому до 8 років). ВІЛ-ембріопатія включає в себе мікроцефалію, короткий ніс із згладженою носової перегородкою, затримку росту, широкий плосковиступающій лоб, блакитні склери, косоокість, незарощення верхньої губи.
¤ 1-2 міс. ¤ 4-6 міс. ¤ 12 міс.
t Чи здатні долати гемато-плацентарний бар'єр. t При народженні майже всі діти мають антитіла до ВІЛ материнського походження. t Материнські антитіла можуть виявлятися в крові дитини аж до 18 місяців (але не більше). t У ВІЛ-позитивних дітей титр антитіл до ВІЛ знижується з віком.
<3 лет (или масса тела <10 кг)
2 НІЗТ + ННІЗТ (ІП)
Зидовудин (або абакавір) + ламівудин * + невірапін ** лопіновір / ритонавір (LPV / rtv).
2 НІЗТ + ННІЗТ (ІП)
Абакавір (або зидовудин) + ламівудин + іфавіренц *** (LPV / rtv)
* У дітей, що не піддавалися впливу АРВ-препаратів, комбінація абакавір + ламівудин дуже ефективна. Дослідження PENTA 5 чітко підтвердило переваги цієї схеми.
** Невірапін не рекомендується дівчаткам Постпубертатная віку (у них лікування проводять за схемами для дорослих), у яких вихідне число лімфоцитів CD4> 250 / мкл.
*** Іфавіренц не рекомендується дітям <3 лет и массой тела <10 кг; он также противопоказан девочкам постпубертатного возраста, ведущим половую жизнь без надежной контрацепции, или находящимся в первом триместре беременности. У детей старше 3 лет ифавиренц предпочтительнее невирапина.