Великі досягнення сучасної медицини та хірургії не похитнули встановлене ще за часів Гіппократа основне правило лікування гнійників - видалення гною. Але в ряді випадків доводиться проводити хірургічні втручання ще до сформування гнійника. Деякі флегмони, особливо викликані неклострідіальнимі анаеробами, характеризуються дуже швидким прогресуванням процесу і важкої загальною інтоксикацією на стадії запального набряку та інфільтрації, коли ще не встигає утворитися гній, але вже розвивається токсичний некроз тканин. У цих випадках дуже небезпечно чекати появи гною і зволікати з операцією. Важливу роль в успішному проведенні втручання відіграє адекватне знеболювання. Оперативний доступ вибирають оптимальним для кожного конкретного випадку.
Після розтину вогнища через рану пальцем обстежують порожнину гнійника, поділяють перемички; при необхідності розширюють розріз у напрямку до нижчого відділам гнійної порожнини, розкривають кишені. З метою забезпечення кращого відтоку гною в післяопераційному періоді роблять контрапертури. Найважливіше завдання завершального етапу операції - дренування гнійника. Для цієї мети застосовують дренажні трубки, випускники з перчаточной гуми. Великі гнійні порожнини, крім дренажних трубок, пухко виконують тампонами, змоченими антисептичними розчинами (рис. 37).
Мал. 37. Пухка тампонада і дренування великих гнійних порожнин.
Після розтину гнійників, крім забезпечення гарного відтоку раневого ексудату, основне завдання полягає в якнайшвидшому очищенні рани від некротизованих тканин, гнійного нальоту, фібрину, що забезпечує більш рання поява грануляцій, розвиток рубцювання і епітелізації. З цією метою набула широкого вжитку відносно широко застосовувати протеолітичні ферменти, трипсин, хімотрипсин та ін. Ці ферменти діють також на оболонки бактерій, розм'якшують їх і полегшують проникнення антибіотиків, внаслідок чого чутливість до них мікробів помітно підвищується.
В першу фазу ранового процесу (гідратація) ферменти застосовують у вигляді порошку на рану по 10 20 мг або, частіше, у вигляді 2% розчину, який заливають в рану або змочують їм тампони. Ще більш прискорюється очищення рани, якщо тампони з трипсином міняти 2 рази на добу. При перев'язці рану ретельно промивають перекисом водню для видалення отторгнувшіхся некротизованихтканин, фібрину, гною. Більш ефективним є застосування протеолітичних ферментів, іммобілізованих на синтетичні полімери. Такі ферменти повільно, але довго надходять з депо-препарату в рану, надаючи той же лікувальну дію, але при більш економічному витрачанні самого ферменту. Його застосовують до повного очищення рани від гною і появи грануляцій. Потім переходять до лікування мазеві пов'язками.
В останні роки впроваджується в клінічну практику закритий проточно-аспіраційний метод лікування обмежених гнійників. Через окремий розріз-прокол вводять в порожнину гнійника двопросвічуюча трубку: через внутрішню (тонку) вливають в порожнину розчин антисептика, а через зовнішню (товсту) відсмоктують гнійний ексудат. Якщо немає двопросвічуюча трубок, то вводять через окремі розрізи-проколи дві силіконові трубки: по одній порожнину гнійника промивають антисептичними розчинами, через іншу видаляють гній і промивні води (рис. 38, а).
Коли ознаки гострого запалення ліквідуються, то трубку для введення антисептиків видаляють, а нижній дренаж залишають, підключаючи його до активної аспірації, частіше до гумової груші по Суботіну - Редон (рис. 38, б). Застосування двухпросветной трубки більш надійно. Постійне зрошення розчином антисептиків перешкоджає закупорці бічних отворів зовнішньої трубки фибрином, внаслідок чого зберігається тривалий час дренажна функція трубки. Активна аспірація по дренажу сприяє зближенню і подальшого склеювання і облітерації порожнини колишнього гнійника.
Рис 38. Закритий метод лікування гнійників. а - постійне промивання гнійної порожнини з активною аспірацією ексудату; б - активна аспірація по Суботіну-Редон.
Абсцеси більш складної конфігурації з множинними перемичками і кишенями широко розкривають, очищають, видаляють видимі некротизовані тканини, промивають рану антисептиками і знову зашивають з залишенням в порожнині двухпросветной дренажної трубки для подальшого промивання і аспірації. Метод закритого лікування гнійників в 2-3 рази прискорює ліквідацію гнійної порожнини, ніж при відкритому лікуванні. Однак його можна застосовувати тільки при достатньому досвіді і забезпеченні ретельного спостереження за перебігом запального процесу, бо завжди є загроза закупорки дренажної трубки, залишення недренірованного гнійного кишені, що веде до загострення нагноєння.
У більшості випадків обмеженою гнійної інфекції розтину і дренування гнійника досить для купірування гострого запалення. Наступні перев'язки, промивання гнійної рани прискорюють виконання її грануляціями і загоєння. Якщо гнійний процес має тенденцію до швидкого поширення за межі первинного вогнища, особливо при діабеті, в старечому віці і при повторних нагноениях, то хірургічне лікування з випорожненням гнійника доповнюють загальної антибиотикотерапией, призначенням сульфаніламідних препаратів, застосуванням протеолітичних ферментів.
Найчастіше збудником підшкірних гнійників буває золотистий стафілокок, для придушення якого застосовують бензилпеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни. Метицилін вводять внутрішньом'язово по 1 г через 4 год, ампіцилін по 0,5 г 6 разів на добу внутрішньом'язово, бензилпенициллин по 1 000 000 ОД через кожні 4 год внутрішньом'язово, оксацилін по 0,5 г через рот або внутрішньом'язово 6 разів на добу. При грамнегативною або змішаної флорі додають канаміцин по 0,5 г всередину 4 рази на добу. Тривалість курсу антибіотикотерапії зазвичай майже 7- 10 днів. У зв'язку з розвитком значної алергізації населення перед застосуванням антибіотиків необхідно проводити визначення індивідуальної чутливості до них хворих.
Практичний інтерес представляють відомості щодо застосування антибіотиків при найбільш часто спостерігаються видах місцевої гнійної інфекції в амбулаторній хірургії (табл. 2).
Таблиця 2. Застосування антибіотиків при місцевій гнійної інфекції