У книзі дані загальна характеристика та класифікація як невогнепальних, так і вогнепальних ран. Представлені сучасні погляди на ранову балістику, місцеві і загальні реакції організму на поранення. Показано особливості сучасного вогнепальної зброї і мінно-вибухових поразок. Окремий розділ присвячений приватним питань діагностики та лікування пошкоджень черепа, грудної клітки, торакоабдомінальноїпоранень, пошкоджень опорно-рухової системи, а також магістральних кровоносних судин і периферичних нервів. Велику увагу приділено ранової інфекції (газова гангрена, гнильна інфекція, правець, сепсис і ін.), Методам її діагностики, лікування і профілактики. Розібрані питання надання медичної допомоги на етапах медичної евакуації поранених, а також питання військово-лікарської та лікарсько-трудової експертизи.
Книга рекомендована студентам лікувальних факультетів медичних інститутів, слухачам факультетів підготовки лікарів, лікарів-інтернів, ординаторів, молодим хірургам.
Книга: Рани. Лікування і профілактика ускладнень. Навчальний посібник
Загальні принципи лікування хірургічної інфекції
Загальні принципи лікування хірургічної інфекції
Лікування хворих з гнійної хірургічної інфекцією складається із загальних і місцевих заходів.
Загальне лікування. Метою його є:
1. Боротьба з інфекцією і інтоксикацією.
2. Активізація захисних сил організму.
3. Нормалізація порушеної функції різних органів і систем.
4. Прискорення регенеративних процесів.
Ці завдання досягаються застосуванням антибіотиків, антисептиків, проведенням замісної інфузійної терапії, імунотерапії, стимулюючого лікування Гормонопрепарати, дотриманням загального спокою і режиму харчування.
Класичні антисептики (йод, спирт, перекис водню та ін.) Мають переважно місцеве застосування. У боротьбі з інфекцією і інтоксикацією на передньому плані стоїть антибактеріальне лікування, де перше місце займають антибіотики. Сульфаніламіди також мають своє місце [Юдін С. С. тисяча дев'ятсот сорок одна].
Вибір антибактеріального засобу залежить в основному від виду збудника і впливу на нього хіміопрепарата. Для цього необхідно дотримуватися таких принципів:
1. Вибір антибіотика проводити в залежності від чутливості до нього виділеного збудника.
2. Проводити проби на переносимість антибіотика хворими (аплікаційні, скаріфікаціонние, внутрішньошкірні).
3. Вибирати оптимально дозу антибіотика, що забезпечує бактерицидну концентрацію в осередку ураження.
4. Встановити раціональні частоту і спосіб введення антибіотиків.
5. Визначити тривалість оптимального курсу лікування. (Так, А. М. Маршак (1981) вважає, що при місцевому процесі достатнім є курс лікування 8-12 днів, при гнійно-резорбтивна лихоманки - 2-3 тижні, при сепсисі - не менше 6-8 тижнів.)
6. Використовувати принцип «ударної дози» і призначати правильну комбінацію антибіотиків (з урахуванням їх сумісності).
7. Пам'ятати про кандидомікозі і вчасно призначати протигрибкові засоби такі, як ністатин, леворин і ін.
8. Здійснювати своєчасну зміну антибіотиків не менш ніж через 6 діб, грунтуючись на результатах клінічних і бактеріологічних даних.
Протягом гнійного процесу можна виділити дві фази - серозно-інфільтративну (перша фаза) і гнійно-некротичних (друга фаза).
Лікування першої фази запального процесу консервативне.
Доречно використання антимікробних засобів широкого спектра дії, а також методів, що підвищують місцеву резистентність тканин до інфекції (тепло, фізіотерапевтичні процедури, рентгенотерапію, УВЧ і т. Д.).
Наводимо деякі дані про чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів.
• Так, гемолітичний стрептокок і клостридії чутливі до пеніциліну, тетрацикліну, хлорамфеніколу, гентаміцину та резистентні до стрептоміцину, неоміцину, поліміксину.
• Багато видів протеев резистентні до більшості антибіотиків, проте деякі види піддаються впливу хлорамфеніколу, ампіциліну, цефалотина, карбенициллина.
• При стафілококової інфекції найбільш ефективні напівсинтетичні пеніциліни (метицилін, оксацилін, діклоксаціллін), лінкоміцин, цефалоспорини.
При виділенні з гнійної рани кишкової палички доцільно застосування аміноглікозидів (канаміцин, гентаміцин) і напівсинтетичних пеніцилінів (ампіцилін, карбеніцилін).
• При ранової інфекції, викликаної синьогнійної паличкою, слід застосовувати поєднання гентаміцину з карбенициллином.
• Якщо в ранової вмісті виявлені неклостридіальні анаероби. то до антибіотиків широкого спектра додають метронідазол і його похідні (трихопол, флагін і т. д.).
Активація захисних сил організму. Значну роль відіграє призначення полі- і гамма-глобулінів, специфічних вакцин, сироваток, анатоксинів та бактеріофага.
Застосовуються аутовакцини (виготовлені з власної бактеріальної культури хворого) і гетеровакціни (фабричні препарати зі стандартних бактеріальних штамів).
Захисні сили стимулюють невеликі фракційні переливання крові, опромінення її ультрафіолетом, аутогемотерапия, введення вітамінів, ретаболила, неробола, гормонів.
Замісна інфузійна терапія. Гнійно-септичні захворювання призводять до значного порушення водно-електролітного балансу, гомеостазу взагалі і, перш за все, білкового обміну. Хворі зазвичай знаходяться в стані гіповолемії, анемії і гіпопротеїнемії.
Інфузійна терапія сприяє поповненню об'єму циркулюючої крові, корекції електролітного і вуглеводного рівноваги, заповненню білкового дефіциту і вітамінів, дезінтоксикації організму.
Інфузійна терапія використовується для парентерального харчування.
Дезінтоксикаційна терапія. Вона спрямована на швидке виведення токсинів з організму, із застосуванням розчинів, довго не затримуються в організмі, за допомогою керованої гемоделюціей (гемодез, фізіологічний розчин, 5% розчин глюкози). Проводиться форсований діурез, використовуються метод екстракорпоральної детоксикації, гемосорбція, лимфосорбция, плазмоферез.
Гормональна терапія. Передумовами для лікування кортикостероїдами є виснаження резервних можливостей кори надниркових залоз. Як правило, гормони застосовуються при важких септичних станах і ендотоксичний шоці.
Фібринолітичний лікування. Можливість використовувати такі біологічно активні речовини, як ферменти, для лікування гнійних ускладнень здавна привертало увагу хірургів. Вважається, що ферменти, володіючи здатністю розщеплювати деякі бактеріальні токсини і білки, сприяють очищенню ран від гнійно-некротичних мас. У фазі регенерації парентеральне введення цих препаратів прискорює біосинтез колагену, нормалізує показники окисно-відновних процесів, значно зменшуючи час загоєння ран. Кристалічний трипсин або хімбтріпсін вводять по 5-1 0 мг внутрішньом'язово 2 рази в день протягом 8-10 днів разом з 3-5 мл 0,5% розчину новокаїну. У 1980 р розроблений метод тривалого ферментативного зрошення ран через дренаж Террілітін. Можна використовувати фракційне введення розчину ферментів із залишенням їх в рані на 40-50 хвилин. Промивання тривають 4-6 днів і дозволяють домогтися загоєння в 94% випадків [Стручков В. І. та ін. 1970].
Гіпербаричної оксигенації. Розлади мікроциркуляції і виражений набряк в області інфікованої рани зменшують приплив кисню до тканин, сприяють накопиченню пептидів, гістаміну, серотоніну і молочної кислоти. Це значно посилює деструктивно-некротичні процеси.
При використанні ГБО з'являється можливість збільшити парціальний тиск кисню в тканинах і тим самим сприяти нормалізації окислювально-відновних процесів [Сапов І. А. та ін. 1980, 1982]. ГБО можна проводити в одномісних лікувальних барокамерах типу «Ока-МТ» і «Іртиш-МТ» (рис. 29). Клінічний ефект спостерігається після 4-5 сеансів. Він виражається в зниженні явищ інтоксикації, лихоманки, нормалізації картини крові, поліпшення трофіки тканин.
Мал. 29. Барокамери «Іртиш» для проведення гіпербаричної оксигенації
Вітамінотерапія та симптоматичне лікування. При гнойносептіческіх захворюваннях споживання вітамінів групи С і В підвищується. Тому лікарська терапія повинна включати комплекс вітамінів разом з введенням концентрованих розчинів глюкози. Призначаються: бікарбонат натрію, ізотонічний розчин його хлориду, низькомолекулярні декстрани (реополіглюкін, гемодез та ін.), А також 1-2 рази на тиждень проводиться переливання свежеконсервірованную або свежестабілізірованной крові. При тяжкому перебігу інфекції потрібна десенсибілізуюча терапія: димедрол, дипразин або супрастин. Застосовують антіфлогістіческіе кошти (аспірин, бутадіон), хлорид кальцію, тіосульфат натрію.
Місцеве лікування. Місцеве лікування гнійної інфекції повинне бути спрямоване на широке розкриття і дренування вогнища і придушення мікрофлори.
Воно повинно сприяти очищенню ран, усунення інтоксикації, зменшення місцевої реакції і ліквідації трофічних розладів.
Тільки повноцінна хірургічна обробка є високоефективним засобом лікування інфекції.
Вона полягає в широкому розтині і видаленні нежиттєздатних тканин, ліквідації кишень, затекло і забезпеченні гарного відтоку виділень. Посів для встановлення мікрофлори і її чутливості до хіміопрепаратів обов'язковий. Операцію завершують промиванням рани розчином антисептиків. Все це дозволяє знизити рівень мікробного обсіменіння рани на 3-4 порядки величини.
Останнім часом запропоновані різні методи санації гнійної порожнини.
В. П. Охотський (1980) пропонує використовувати негативний тиск (вакуум) до 1 атм. що дозволяє знизити мікробну забрудненість на 1-2 порядки.
Б. М. Костюченок (1982) для цих же цілей обробляє гнійні рани пульсуючим струменем. Спеціальні апарати створюють частоту пульсацій струменів до 1000 в хвилину, з витратою від 4 до 8 л антисептика. Метод дозволяє значно знизити мікробну забрудненість рани.
Зараз широко використовується лазерна обробка гнійної порожнини. Цей перспективний метод в комплексі з іншими видами активного хірургічного лікування також дозволяє значно знизити забрудненість рани на 3-4 порядки [Скобелкін О. К. та ін. 1983; Bellin J. et al. 1984].
Адекватне дренування гнійної рани створює необхідні умови для найбільш повної евакуації ранового і відриваються некротизованихтканин. Раніше широкого поширення набуло використання марлевих тампонів, змочених 10% розчином хлориду натрію. Зараз застосовується активне дренування по Редон. Для цього до дренажу під'єднують електричні, і водоструминні відсмоктувачі з розрідженням 10-20 мм рт. ст.
У післяопераційному періоді призначають переривчасте або перманентне промивання ран антисептиками з додаванням ферментативних препаратів.
Істотний прогрес досягнутий після застосування мазей на водорозчинній основі (левомиколь, левосин).