Загострення ХОЗЛ. Ознаки загострення ХОЗЛ.
Загострення ХОЗЛ - гостре, епізодично виникає істотне погіршення стану (більше 3 днів), що накладаються на стабільне перебіг хвороби і супроводжується посиленням запалення дихальних шляхів, обструкції (ОФВ1 знижується більш 20% від звичайного рівня) і симптоматики - задишки (іноді з'являється і в спокої) , збільшенням обсягу відокремлюваної гнійної мокроти (згідно Антонісену, наявність трьох цих ознак вказує на важке загострення, а двох - на помірне), а також посиленням кашлю, зниженням денної працездатності, підвищенням емператури тіла (без видимої причини), збільшенням ЧД або ЧСС більше 20% від вихідного рівня і необхідністю зміни звичайної схеми лікування.
Нерідко відзначають лихоманку, прояви ГРВІ та поява набряків щиколоток. Темпи зниження ОФВ1 корелюють з частотою загострень за рік - хворі з великим числом загострень мали і велику швидкість зниження ОФВ1 (і гіршу якість життя).
Виділяють наступні види загострення ХОЗЛ.
• просте (вік хворого менше 60 років, частота - більше 4 разів на рік і ОФВ] більше 50%) і ускладнений (вік пацієнта більше 60 років, є супутні захворювання, частота загострень більше 4 разів на рік, ОФВ [менше 50%, застосовувалися ГКС та АБ в останні 3 місяці);
• легке. середнього ступеня тяжкості (лікується в стаціонарі), важке (ознаки ОДН і ЧД в спокої більше 25 дихальних рухів в 1 хв) і рецидивуючий (обваження симптоматики протягом 14 днів, незважаючи на проведене лікування);
• інфекційно-залежне (до 80% випадків) і неинфекционное. У третині випадків загострення викликано респіраторними вірусами.
При ХОЗЛ з невеликим стажем і обтяженої помірною ЕЛ клінічно важко виявити будь-які характерні симптоми. Результати огляду хворого можуть бути оманливе сприятливими. Діагностична цінність фізикального обстеження для визначення ступеня тяжкості хвороби невелика. Зазвичай відзначаються теплий, дифузний ціаноз носогубного трикутника і пальців рук (внаслідок порушення процесу десатурации гемоглобіну і еритроцитозу), який посилюється в фазу загострення; ознаки емфіземи грудної клітини з коробочним звуком при перкусії. Рідше зустрічаються «барабанні палички» і «вартові скла» (вони зазвичай вказують на наявність супутніх бронхоектазів, пухлин або інших хвороб легенів) і зниження маси тіла.
При аускультації легких визначаються: тахіпное (більше 20 дихальних рухів за 1 хв), везикулярнедихання (нерідко ослаблене) з подовженим свистячим видихом (більше 5 с) і з розсіюванням сухими хрипами (свистячими, дзижчать в залежності від рівня ураження бронхів), які посилюються при форсованому видиху. Іноді в період загострення можна вислухати в нижніх відділах легких і невелика кількість незвучних, вологих хрипів, що змінюють локалізацію при покашлюванні (як результат надмірного скупчення мокротиння). Важливо ретельно слухати хворих на ХОЗЛ на предмет виявлення звучних вологих хрипів - вказують на появу вторинної пневмонії. Зазвичай значне підвищення температури тіла в період загострення передбачає в якості його причини вірусну інфекцію або пневмонію.
При нормальній аускультативной картині необхідно вислуховувати хворого на тлі форсованого дихання, що дозволяє виявити ознаки обструкції бронхів. Відсутність хрипів не виключає наявності ХОЗЛ, особливо в тих випадках, коли процес починається з ураження дрібних бронхів. Епізодична задишка, особливо в зв'язку з посиленням кашлю і Визин-га, передбачає наявність оборотної обструкції дихальних шляхів (БА).
У міру посилення супутньої емфіземи легенів (саме вона і обумовлює тяжкість стану хворого) з'являються ознаки ХДН і згодом ХЛС - виражений легеневий (центральний) ціаноз і набухання шийних вен, які посилюються в період кашлю і видиху; участь в акті дихання допоміжних м'язів, що долають великий опір дихальних шляхів з використанням вимушеного положення (сидячи з упором на руки); подовжений видих (більше 6 с) на генералізований Візінга, через щільно стиснуті губи (при цьому менше спадаються дрібні бронхи на видиху); свистячі хрипи при спокійному диханні; бочкообразная грудної клітки з обмеженням рухливості ребер при диханні і розширенням міжреберних проміжків; різко ослаблене везикулярне ( «ватяну») дихання (як результат зниження швидкості воздухотока і підвищення обсягу повітря в легенях); діскантние сухі хрипи, одутлість особи і навіть різкі порушення психічного статусу.
Останній показник вимагає негайної доставки хворого в стаціонар для проведення лікування.
Таким чином, типовий перебіг ХОЗЛ характеризується появою задишки спочатку при ФН, а потім і в спокої; кашлем з виділенням мокроти спочатку вранці, пізніше - протягом всього дня; почастішанням епізодів гострої дихальної інфекції (особливо в зимовий, весняний час); гіпоксією спочатку при ФН, потім в спокої (і навіть в період сну); наростаючою ХДН і ХЛС. В цілому, всі ці прояви ХОЗЛ не відображають ступінь обструкції дихальних шляхів (немає явної кореляції між задишкою, кількістю мокротиння і ОФВ1), але неухильно прогресують.