У практиці судинної хірургії проблема заміщення судин вирішується застосуванням аутовенозного пластики і аллопластики синтетичними протезами (лавсан-фторалон, дакрон, тефлон). Інші методи через їх ненадійності не заслуговують спеціального розгляду.
Заміщення судини трансплантатом великої прихованої вени
Найбільш фізіологічним і тому оптимальним методом є застосування аутопластических тканин для трансплантації. Тому з метою заміщення судин і закриття їх дефектів латкою ідеальним вважається застосування великий прихованої (підшкірної) вени хворого. У зв'язку з тонкостенностью і виникають через це ускладненнями вени передпліччя мало застосовні.
Найбільш відповідною для накладення шунтів ( «by-pass») завдяки товщині її стінки, опірності, довжині і ширині просвіту є велика прихована вена. Слід, однак, відзначити, що приблизно в 20% випадків посудину гипоплазирована, облітерірован або з яких-небудь інших причин не може бути застосований. У таких випадках замість накладення аутовенозного обхідного шунта треба шукати інше рішення (пупкова вена, тромбендартеректомія, застосування синтетичних протезів).
Витяг великої підшкірної вени і її приготування для трансплантації не пов'язане з особливими труднощами. Відень виділяється на 4-5 см. Під пупартовой зв'язки, поблизу від її впадіння в стегнову вену. Розріз проводиться по проекції цієї вени, завдовжки 6-7 см. У цій ділянці, в районі овального отвору, в вену впадають дві великі бічні гілки. Їх можна застосовувати в якості невеликих латок. При помилку, коли препаровка йде в неправильному напрямку, ці бічні гілки можуть бути сплутані з великою прихованою веною. Велика прихована вена проходить по медіальній стороні стегна, на висоті коліна, ззаду медіального виростка, по медіальній поверхні гомілки до стопи.
В розрізі, зробленому в верхній частині стегна, вена перев'язується. Її гілки лігуються у самого стовбура тонкої і міцної лігатурою, а потім відсікаються. Після цього вена тупим шляхом отпрепаровивают донизу у напрямку до коліна. Під час препарування пальцем легко визначаються її бічні гілки, вони перев'язуються і перетинаються. На стегні на 4-5 см нижче першого розрізу накладається наступний шкірний розріз завдовжки 5-6 см. З цього розрізу проводиться подальша препаровка судини вгору і вниз.
Після того як посудину виділено з навколишніх тканин, можна без особливих зусиль перев'язати його гілки в межах підшкірного тунелю, між двома розрізами, проводячи на інструментах лігатури навколо цих гілок. Після перев'язки гілок захоплюють верхній відрізок вени довгим інструментом, проведеним через тунель, і протягують його донизу. Якщо при цьому гачком трохи підняти шкірний покрив цього тунелю, то можна добре оглянути все що знаходиться всередині і виробляти необхідні дії не наосліп, а під контролем зору. Продовжуючи просуватися в дистальному напрямку, діють як описаний вище і виробляють подальші розрізи, поки не виділять і видалять необхідної довжини ділянку вени.
Виділення і вилучення великої прихованої вени може бути проведене також з розрізу, який служить для виділення стегнової артерії. Кілька невеликих розрізів дають кращий косметичний ефект, ніж два широких розрізу. Крім того, при невеликих розрізах загоєння рани протікає краще.
Вилучений ділянку великий прихованої вени промивається в напрямку знизу вгору сольовим розчином гепарину. При цьому під деяким тиском перевіряється наявність чи відсутність бічних отворів. Якщо в одному з місць в стінці вени виявилася фонтануюча бічна гілка, то її або перев'язують, або прошивають АТРА-матичного голкою. Адвентіцію вени видаляти не слід. Тільки в межах лінії швів анастомозу посудину кілька звільняють від адвентиції, щоб полегшити накладення швів.
Якщо при накладенні лігатури на гілки вени адвентиція кілька натягується і утворює невеликий вигин судини, то тонкими судинними ножицями надрізають її в цьому натягнутому місці і усувають вигин судини. Особливо добре видно ці місця натягу адвентиции, коли посудина заповнюється розчином під тиском.
Останнім, проте вельми важливим моментом цього етапу операції по підготовці вени для шунта є маркування нижнього кінця судини. З огляду на наявність в вені клапанів, стовбур вени перевертають нижнім кінцем догори так, щоб нижній кінець був з'єднаний під час накладення анастомозу швами з центральною частиною артерії. Вкрай неприємне відчуття випробовує хірург, коли після, здавалося б, блискуче виконаної шунтирующей операції заповнення шунта кров'ю зверху вниз відбувається тільки до першого венозного клапана, і протягом цього відрізка визначається пульсація (тут не слід помилятися, якщо міститься передавальний пульсація). Ще гірші справи, якщо сталася помилка виявляється тільки при післяопераційному контролі, під час ангіографії. Все це може статися через недостатню уважності, що призвела до неправильного розташуванню аутів.
Заміщення судинним протезом із синтетичної тканини
Для застосування великий прихованої вени є ряд обмежень. Найбільш істотним обмеженням є недостатня міцність цієї вени. На великих магістральних судинах (аорта, клубові, підключичні, загальні сонні артерії), де трансплантат піддається високому тиску, велика прихована вена, що само собою зрозуміло, не застосовується. У цих випадках застосовуються штучні протези. Найкраще себе зарекомендували для цих операцій протези з фторолону-лавсану, тефлону або дакрон. Стінка синтетичного судини за своєю структурою може бути тканої, в'язаній або гомогенної (велюр).
Ткані, проникною структури пористі протези в біологічному відношенні більш вигідні. Вони легше проростають елементами сполучної тканини. Однак ця пористість стінки протеза через високу проникності повинна бути обов'язково захищена за описаним нижче способом.
У хворого забирається невелика кількість неподвергнутой ще гепаринизации крові в невелику посудину, в який поміщають потім синтетичний судинний протез. Надлишок крові видаляють з протеза, стискаючи його і протягуючи між двома зімкнутими пальцями. Якщо не підготувати таким чином судинний протез, може виникнути велика крововтрата.
Пористість в'язаних синтетичних протезів менше, тому описана вище підготовка їх не обов'язкова. Поряд з цим проростання таких судин сполучною тканиною протікає триваліше, і в зв'язку з цим ускладнення виникають теж більш часто. В цілому ці судинні протези підвищеної щільності застосовуються при таких операціях, коли необхідно зменшення проникності (при порушеннях згортання крові, як, наприклад, при геморагічному діатезі або при операціях, вироблених з екстракорпоральним кровообігом і т. Д.). Такого роду протези застосовуються у хворих при загальному важкому стані, в літньому віці, коли втрати навіть невеликої кількості крові через протез слід строго уникати.
Гомогенні (велюрові) протези виготовляються за спеціальною текстильної технології. Вони добре заповнюються і змочуються кров'ю і об'єднують в собі позитивні якості обох раніше згаданих зразків протезів, проте вони значно дорожче.
З метою поліпшення біологічних властивостей судинних протезів з синтетичного волокна були запропоновані різні методи просочування. Це проводилося також з метою застосування цих протезів при порівняно тривалому штучному кровообігу (М. Н. Анічков і Ф. В. Баллюзек, 1962).
Якщо порівнювати область застосування аутів і синтетичного судинного протеза, то можна зробити висновок наступне: для заміщення судин слід прагнути використовувати аутотканей, і тільки в тих випадках, коли це неможливо, слід вдаватися до синтетичним тканинам. Для пластичних операцій на судинах невеликих розмірів (стегнової-підколінний сегмент, артерії гомілки, аорто-ренальную вставки і ін.) Застосовують виключно лише велику приховану вену. При операціях на названих судинах для накладення латок застосовується також велика прихована вена або її бічні гілки. Синтетичні протези застосовують тільки в тих випадках, коли немає необхідної вени для проведення наміченої пластики, накладення латки, шунта на великих магістралях (стегнова, клубова, сонна артерії), для створення довгих шунтів. Вважається недоцільним застосовувати синтетичні судинні протези діаметром менше 6 мм і комбінацію синтетичного протеза і вени. Це можливо тільки в разі крайньої необхідності. Частота виникнення закупорки синтетичних судинних протезів невеликого калібру вельми велика, незважаючи на тривале застосування антикоагулянтів. Тому їх застосування повинно бути по возможости обмежена.