Зернистоклітинна пухлина. Ознаки та діагностика зернистоклітинна пухлини.
Зернистоклітинна пухлина (син. Зернистоклітинна міобластома, пухлина Абрикосова, зернистоклітинна неврома, зернистоклітинна нейрофіброма, міоепітеліальние пухлина, зернистоклітинна періневральная фібробластома, міобластная міома, зернистоклітинна рабдоміобластома, зернистоклітинна шваннома) - рідкісна доброякісна пухлина, вперше виділена в 1925 р А.І. Абрикосовим, який на підставі випадків розвитку пухлини в поперечно-смугастих м'язах мови і подібності пухлинних клітин з ембріональними миобластами припустив, що вона має м'язове походження.
Клінічно зернистоклітинна пухлина не має характерних особливостей. Зазвичай вона солітарна, множинні пухлини відзначаються в 4-30% випадків. Являє собою добре відмежований, щільний дермальний або підшкірний вузол діаметром від 0,5 до 6,5 см з гладкою поверхнею. Зрідка пухлина може бути на ніжці, мати гіперпігментірованних, бородавчасту, гіперкератотіческую або виразки поверхню. Пухлина, як правило, безсимптомно і лише іноді супроводжується свербінням або парестезіями.
Перебіг зернистоклітинна пухлини повільне. Озлокачествление спостерігається вкрай рідко, однак описані злоякісні зернистоклітинна пухлини з метастазами в лімфатичні вузли і внутрішні органи.
На зрізі більшість зернистоклітинна пухлин має сіру, білу або жовте забарвлення, злегка зернисту поверхню з легкої вузлуваті і нечіткими сіруватими прошарками. Хоча макроскопически доброякісні зернистоклітинна пухлини добре окреслені, до 50% з них инфильтрируют навколишнє жирову клітковину або м'язи.
а - у 4-річного хлопчика вогнища на губах
б - у нього ж на слизовій щік були помічені при народженні.
Гістологічне будова зернистоклітинна пухлини.
Гістологічно доброякісні зернистоклітинна пухлини складаються з великих полігональних або веретеноподібних клітин з яскравою зернистою цитоплазмою і однаковими центрально розташованими круглими або овальними злегка вакуолізірована ядрами. Клітини групуються в гнізда або тяжі, розділені тонкими фіброзними перегородками.
Характерною ознакою доброякісних зернистих пухлин шкіри і слизових оболонок, зокрема мови, є виражена псевдоепітеліоматозная гіперплазія покривного багатошарового плоского епітелію, яка може викликати тривогу у недосвідченого морфолога і привести до неправильного діагнозу плоскоклітинного раку, особливо при поверхневій біопсії.
Цитоплазма полігональних клітин зернистоклітинна пухлини світла, оксифильная, містить дрібні, еозинофільні ШИК-позитивні гранули до 5 мм в діаметрі. Ці гранули можуть бути оточені зоною просвітління. По сусідству з судинами розташовуються клітини менших розмірів і витягнутої форми, що нагадують фібробласти, але також містять великі ШИК-позитивні частинки (angulated bodies). Ці клітини описуються також як інтерстиціальні клітини або сателітні фібробласти. У тісному зв'язку з зернистими клітинами можна бачити і дрібні нервові волокна. В стромі пухлини відзначаються скупчення лімфоцитів плазмоцитів, невелика кількість тонкостінних судин, по периферії - виражений інфільтрат-ве зростання.
При ультраструктурному дослідженні в пухлини Абрикосова також виявляється два типи клітин. Зазвичай переважають великі полігональні клітини з численними, різними за довжиною звитими цитоплазматичними відростками. Ядра клітин також мають полігональну форму з глибокими інвагінації, хроматин дрібнозернистий, рівномірно розподілений в кариоплазме, ядерця зустрічаються рідко. Міжклітинні кордону зазвичай простежуються насилу, що пов'язане зі складним переплетінням цитоплазматичних відростків лежать поруч клітин. Сусідні клітини контактують між собою. Міжклітинні контакти мають вигляд злипання, десмосоми не виявляються. У тілах клітин і варикозних розширеннях клітинних відростків визначаються численні мітохондрії, елементи ендоплазматичної і осміефільние гранули, кількість яких може варіювати в залежності від кількості органел клітини можуть бути світлими і темними. Другий тип клітин менше за розміром, витягнутої форми, з нечисленними тонкими, довгими відростками, що тягнуться на значну відстань між тілами полігональних клітин, але не контактують з останніми. Ядра витягнутої овальної форми, ядерний хроматин дрібнозернистий, з тенденцією до маргінальних скупчень, часто зустрічаються гіпертрофовані ядерця. У цитоплазмі клітин міститься різна кількість осміефільних гранул, розширені цистерни шорсткого ЕПР з пухкої мікрогранулярная субстанцією, збільшена кількість поліморфних мітохондрій, гранули глікогену.
Характерним ультраструктурного ознакою клітин зернистоклітинна пухлини є спеціальні цитоплазматичні тільця, які і надають їм на світлооптичному рівні зернистий вид. За розміром і організації можна виділити 3 типи тілець. Тельця I типу (гранули Бірбека) довжиною 0,6 мкм і шириною 0,04-0,05 мкм мають своєрідну форму, що нагадує тенісну ракетку. У центрі цих тілець міститься електронно-щільний стрижень, оточений зоною просвітління, облямованої мембраною. Одні ділянки стрижня представлені згрупованими мікротрубочками, інші більш однорідні через накопичення електронно-щільної осміефільной субстанції. У одного з полюсів тільця визначається колбовідних розширення, що містить мікрогранулярная субстанцію слабкої електронної щільності. Тельця I типу виявляються, як правило, в периферійній зоні цитоплазми світлих полігональних клітин з розвиненим апаратом Гольджі.
Тельця II типу зернистоклітинна пухлини представляють собою осміефільние гранули неправильних обрисів. діаметром до 3 мкм. Гранули зазвичай тісно пов'язані з шорстким і гладким ендоплаз-тичних ретикулумом, вони оточені двошаровою мембраною, яка може переходити в мембрану ЕПР. Тельця II типу мають тенденцію до злиття і разом з оточуючими їх цистернами ретикулума і концентричними мембранними структурами нерідко зливаються в великі осміефільние тіла з неоднорідним вмістом, що нагадують фаголізосоми.
Цитоплазматичні тільця III типу зернистоклітинна пухлини найбільші, вони мають округло-овальні обриси, оточені непостійній двухконтурной мембраною і містять мікротрубочки, структура яких чітко видно на поперечних зрізах, і невеликі скупчення мікрогранулярная субстанції. Дрібні тільця III типу подібні за своєю структурної організації з премеланосомамі 2-го порядку.
Наведені ультраструктурні дані свідчать, що зернистоклітинна пухлина представлена клітинами неепітеліальних природи. Ознаки миогенной диференціювання відсутні. Є деяка схожість з клітинами оболонок периферичних нервів, але в цілому пухлина відрізняється від нейрофібром наявністю двох типів клітин і специфічних гранул в цитоплазмі. Особливої вміманія вимагає виявлення в пухлинних клітинах гранул, за формою нагадують тенісну ракетку. Подібні гранули були вперше описані М. Birbeck і співавт. в 1961 р в клітинах Лангерганса. Клітини Лангерганса бувають двох типів: світлі і темні. І ті, і інші містять гранули Бірбека, але світлі клітини в значно більшій кількості. Світлі клітини розташовуються серед шипуватий в Супрабазально шарах епідермісу і мають велику кількість цитоплазматичних відростків. Темні клітини іноді приймають за меланоцити, їх нечисленні тонкі відростки простягаються на значну відстань між кератиноцитами. Крім гранул Бірбека в цитоплазмі клітин Лангерганса виявляються численні осміефільние гранули з високою електронною щільністю і своєрідні структури з компактно розташованих мікротрубочок діаметром 120-200 нм.
Діагноз пухлини Абрикосова встановлюється на підставі результатів гістологічного дослідження.
Диференціальний діагноз доброякісної зернистоклітинна пухлини проводиться із злоякісною зернистоклітинна пухлиною, епідермальній кістою з включеннями, власний кістою, ліпомою, піломатріксоми, гіберноми, нейрофіброми, множинної стеатокістомой і метастазами злоякісних новоутворень внутрішніх органів в шкіру. При наявності хворобливості і чутливості слід виключати лейоміому, еккрінние спіраденому, неврит, дерматофібром, ангіоліпому, неврілемма, ендометрит і Гломусних пухлина.
Лікування зернистоклітинна пухлини полягає в хірургічному видаленні пухлини в широких межах. Рецидиви зустрічаються з частотою від 9 до 15% і обумовлені збереженням Б операційному краї пухлинних клітин, однак тільки 21% хворих з наявністю клітин пухлини в краї резекції мали рецидиви через 4 роки. Внутріочаговое ін'єкції кортикостероїдів призводять тільки до часткового регресу множинних пухлин. Променева терапія також неефективна. Зрідка доброякісні зернистоклітинна пухлини регресують спонтанно (частково або повністю) без рубцювання. При великих пухлинах потрібне тривале спостереження, так як метастази відзначаються навіть при зернистоклітинна пухлинах, що виглядають гістологічно доброякісними.
а - безсимптомні папули і вузли розвинулися на кінчику язика у цього малюка
б - на дорсально-латеральної поверхні язика у підлітка