Справжнє Інформована згода пацієнта складено відповідно до ст. 20 ФЗ «Про основи охорони здоров'я громадян у Російській Федерації».
Я, _____________ (прізвище, ім'я, по батькові пацієнта і / або законного представника)
до проведення зубного протезування - ортопедичного лікування дефектів зубів або (і) зубних рядів, тобто відновлення їх жувальної функції, отримав (а) від медичних працівників і лікаря цікавить мене інформацію про майбутній лікуванні, з тим, щоб я міг (ла) або відмовитися від нього, або дати свою згоду на його проведення.
Лікар обґрунтував необхідність проведення ортопедичного лікування і я ознайомлений (а) з найбільш раціональним планом протезування і проведення підготовчих заходів.
Мене також ознайомили з можливими альтернативними варіантами протезування, які в моєму випадку, матимуть менший клінічний успіх (тривалість служби протеза; естетичні, гігієнічні, функціональні якості протеза; профілактика захворювань пародонту і подальше руйнування жувального апарату). Наслідками відмови від протезування взагалі, можуть бути: перелом зуба при відмові від покриття зуба коронкою або вкладкою після проведеного ендодонтичного лікування; прогресування деформації ясен і кісткової тканини (зубоальвеолярних деформацій), зміна положення зубів; подальше зниження ефективності жування; погіршення естетики; порушення функції мови; швидка втрата зубів; прогресування захворювань тканин, що оточують зуби (пародонту); захворювання жувальних м'язів і скронево-нижньощелепного суглоба; общесоматические захворювання і хвороби шлунково-кишкового тракту; поява больових нападів в слідстві невриту або невралгії (запальні і інші захворювання троцнічного і лицьового нерва).
Лікар зрозуміло пояснив мені необхідність суворо дотримуватися етапах протезування, а також дотримуватися термінів, які необхідно витримувати перш, ніж перейти до наступного етапу, щоб зменшити ймовірність переробки протеза. Хоча запропоноване протезування допоможе мені зберегти моє стоматологічне здоров'я, проте, я розумію, що протезування є свого роду втручанням в біологічний організм і як будь-яка медична операція не може мати стовідсоткової гарантії на успіх, навіть при ідеальному виконанні всіх клінічних та технологічних етапів протезування, так як повне одужання означає біологічне відновлення цілісності жувального апарату (як якщо б у людини знову виросли зуби). Зубощелепна система протягом життя людини піддається інволютивними розвитку (як при наявності протеза, так і без нього, але в останньому випадку набагато швидше), яке проявляється в рецесії (зниження, зменшення обсягу) ясна, атрофії (порушення харчування, що призводить до зміни структури) кісткової тканини щелепи, фізіологічної стертості твердих тканин зубів. Тому через якийсь час, яке залежить від швидкості протікання перерахованих вище інволютивних процесів, і, які у кожної людини строго індивідуальні, виникає необхідність корекції, або переробки протеза.
Я поінформований (а), що в період проведення маніпуляцій в порожнині рота:
- місцевого знеболювання (анестезії), обробки (обточування) зубів, зняття зліпків (відбитків), коригування прикусу можлива індивідуальна алергійна реакція, непереносимість окремих матеріалів і лікарських препаратів, оніміння язика, губ, відчуття печіння, болючість, дискомфорт, порушення функцій ковтання, жування і мови. Які проходять самостійно, а в окремих випадках за допомогою короткочасного прийому лікарських препаратів, призначених лікарем. У разі необхідності проведення знеболювання у вигляді місцевої анестезії, вибір анестезіологічної допомоги я довіряю лікарю, який надав мені всю інформацію (техніка проведення, використовувані препарати, показання та протипоказання, можливі ускладнення, альтернативні методи і т.д.) про проведення місцевого знеболення.
- при наявності в порожнині рота старих протезів, в зв'язку з присутністю різнорідних металів можуть виникнути гальванічні струми, наслідком виникнення яких є відчуття печіння, болючість, почервоніння і набряк слизової оболонки порожнини рота. Для запобігання цим явищам, необхідно замінити застарілі конструкції на відповідні сучасним умовам і досягненням сучасної медицини.
- при наявності змін, захворювань (патології) скронево-нижньощелепних суглобів та інших розладів руху і функції м'язів (псіхоміофункціональних), можуть виникнути труднощі звикання (адаптації) до протезів, почуття нудоти, порушення функцій мови, жування, ковтання, поломка протезів. Дані труднощі проходять самостійно при виконанні рекомендацій лікаря і коригувальних заходів.
- мене попередили, що в окремих випадках може виникнути необхідність виготовлення нового протеза.
Мені повідомлена, роз'яснена лікарем і зрозуміла інформація про гарантії. Я згоден (а) з запропонованим мені планом лікування.
Я розумію, що гігієнічний догляд за порожниною рота при наявності ортопедичних конструкцій (зубних протезів) повинен бути більш ретельним, а так само необхідність регулярних контрольних оглядів у лікаря і тому зобов'язуюсь приходити на контрольні огляди (за графіком, обговореним з лікарем і записаному в історії хвороби ).
Я поінформував (а) лікаря про всі випадки алергії і медикаментозних препаратів в минулому і про алергію в даний час і надав (а) всю інформацію, що стосується мого здоров'я.
Мені були пояснені всі можливі результати лікування, а також альтернативи запропонованому лікуванню. Я мав (а) можливість задати всі цікаві для мене питання. Вся інформація була донесена до мене в зрозумілій і доступній формі.
Мене влаштовує необхідний і достатній рівень сервісу, відповідний звичайним потребам пацієнта при отриманні даної медичної послуги і загальноприйнятому порядку надання цієї послуги. Додаткові умови мною не висуваються. Розширювальних вимог не маю. Я приймаю рішення приступити до лікування на запропонованих умовах.
Я ознайомлений (а) з прейскурантом на стоматологічне лікування в клініці і готовий (а) сплатити весь обсяг наданих послуг.