Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань в своє навчання і роботи, будуть вам дуже вдячні.
Велику групу становлять некрози, які утворюються внаслідок розвиваються в живому організмі патологічних процесів. Головною причиною загибелі клітин в цьому випадку є порушення харчування тканин, в основі якого лежить погіршення або повне припинення харчування їх, пов'язане з порушенням в них кровообігу. Останнє може бути пов'язано з:
порушенням роботи серця;
патологічними змінами в кровоносних судинах (спазм, облітерація просвіту, тромбоз, здавлення ззовні);
порушенням хімізму крові.
Ступінь і швидкість розвитку некрозу тканин обумовлюють: анатомо-фізіологічний стан самої тканини, а також загальний стан організму хворого і функції його окремих систем.
Під анатомо-фізіологічним станом розуміють:
характер будови тканини. Так, резистентні тканини (кістка, хрящ) пристосовані до життєдіяльності в умовах збідненого кровопостачання і стійкі до нестачі харчування. Тому некротичні зміни в них розвиваються значно рідше. У той же час, такі тканини, як тканину головного мозку, серцевого м'яза, гинуть через кілька хвилин після порушення кровообігу в них. Клітини шкіри, м'язів займають середнє положення між цими тканинами, і загибель їх клітин починається через 4-5 годин після порушення кровообігу в них.
- розташування тканин в органі. Не всі тканини органу піддаються омертвіння в однаковій мірі і з однаковою швидкістю, тому що вони знаходяться не в однакових умовах кровопостачання. Так, наприклад, периферичні тканини кінцівок забезпечуються кров'ю гірше. Тому при будь-якому розладі кровообігу в кінцівки некроз тканин починається з пальців.
Загальний стан організму, як фактор, що впливає на процес розвитку некрозу тканин, включає в себе:
стан серцево-судинної системи (серцево-судинна недостатність, зміна стінок судин при гострих і хронічних захворюваннях);
стан нервової системи (розлад функції вегетативної нервової системи, патологічні процеси в ЦНС, розлади периферичної нервової системи);
стан функції органів ендокринної системи (діабет);
зміна стану крові (морфологічні та хімічні зміни крові, порушують окисно-відновні процеси в тканинах - згущення крові, анемія та ін.);
опірність організму хворого відіграє певну роль у виникненні змертвіння тканин. Фактори, що знижують опір організму, сприяють і процесу некрозу тканин. До цих факторів належать: переохолодження, перевтома організму; голодування, авітамінози; вік хворого; наявність в організмі хворого гострої або хронічної інфекції. омертвіння тканини некроз лікування
І все ж серед факторів, що сприяють швидкості розвитку некрозу тканин, провідне місце займає стан місцевого кровообігу в них. Так, якщо в тканинах багато великих кровоносних судин, то загальне порушення кровообігу надасть на них менше впливу, ніж на ті тканини, кровообіг в яких здійснюється через дрібні судини. При наявності великої кількості колатералей порушення магістрального кровотоку в меншій мірі позначиться на життєздатності тканин.
Ступінь загибелі клітин тканин залежить також і від того, в якій системі (артеріальної або венозної) відбувається порушення кровообігу, і від швидкості розвитку цього порушення. Тканини гинуть швидше, якщо порушується приплив артеріальної крові і якщо це порушення виникає гостро - кровотік порушується раптово і повністю.
Макроскопічна картина некрозу тканин
Макроскопічна картина некрозу залежить від причини його виникнення і місця розташування, а також від впливу на некротизований вогнище факторів навколишнього середовища. Розрізняють три основні форми некрозу тканин: коагуляційний некроз, колліквационний некроз, гангрену.
Коагуляційний, або сухий, некроз є омертвіння тканини, що супроводжується швидко наступаючим висушуванням її за рахунок випаровування рідини з поверхні гинуть органів. Ця форма є найбільш частою різновидом некрозу. Ділянка омертвілої тканини зазвичай добре відмежований, плотноватого, має сіро-жовтий колір. Тканина, що зазнала некрозу, має сухий вид. Найчастіше причиною сухого некрозу є поступово прогресуючий процес порушення кровообігу в тканинах органу.
Колікваційний, або вологий, некроз на противагу сухому некрозу розвивається на оточених тканинах, там, де відтік рідини і випаровування її з поверхні їх ускладнені, де розвитку некрозу передував запальний процес і розвивалася гнійна або гнильна інфекція. При цьому виді некрозу відбувається розкладання тканин - шкіри, м'язів, сполучна тканина. Гине епідермальний шар відшаровується у вигляді бульбашок, заповнених смердючої рідиною або не менше смердючим газом.
Гангрена - різновид некрозу тканин, при якій омертвіння захоплює значну частину тканин органу або весь орган.
З огляду на той факт, що гангрена є різновидом некрозу, мимоволі постає питання про необхідність виділення цього виду некрозу. Як випливає з даних літератури, гангрена може локалізуватися в будь-якій тканині органу і в будь-якому місці. Тому, з точки зору клінічної медицини, великого сенсу у виділенні цього виду некрозу в окремий вид немає. Можна говорити про «глибоку некрозі», про «великому некрозі», що буде характеризувати обсяг ураження тканин і визначати тяжкість стану хворого. Але якщо подивитися на гангрену з точки зору методу лікування, то тут явно видно чітку відмінність між лікуванням хворого з некрозом тканини і з гангреною. Якщо при некрозі основним методом лікування є некректомія - видалення некротизованої тканини, що часто не позначається на анатомічному образі органу, то при гангрени проводять операції, які порушують анатомічний образ органу - ампутацію ураженої частини органу (кінцівки), резекцію частини органу (кишки). Таким чином можна констатувати, що гангрена, як вид некрозу, поняття більше хірургічне має застосовуватися тільки в хірургічній практиці. До того ж, місцем локалізації патологічного процесу при гангрени є ділянки тканин, що знаходяться на досить великій відстані від серця - периферичні відділи кінцівок.
Основною причиною розвитку гангрени тканин є порушення їх харчування, пов'язаного з розладом кровообігу в них. Хоча гангрена може розвинутися і при впливі на тканини зовнішнього фактора - гангрена тканин при опіку і відмороженні III-IV ступеня.
За клінічним перебігом розрізняють суху і вологу гангрену.
Суха гангрена частіше розвивається при повільно прогресуючому порушенні артеріального кровообігу кінцівок у виснажених і зневоднених хворих. У міру загибелі тканин кінцівки відбувається їх висихання, зморщування, муміфікація. Тканини кінцівки стають щільними, набувають темно-коричневу або чорну з синюватим відтінком забарвлення. Суха гангрена захоплює дистальну частину кінцівки, де умови кровообігу зазвичай бувають гірше, ніж в проксимальної частини її.
При огляді хворого з гангреною кінцівки відзначається виражена блідість її шкірних покривів поза зоною некрозу. У деяких випадках шкіра набуває мармурового вигляду. На дотик вона холодна, пульсація на периферичних судинах кінцівки не визначається. На хворий кінцівки відбувається порушення чутливості шкіри. Розвиток некрозу починається на периферії органу і поширюється до рівня порушення прохідності магістрального кровоносної судини або трохи нижче.
Якщо в зоні некрозу тканин не потрапляють мікроорганізми, то патологічний процес має відносно сприятливий перебіг. На кордоні між мертвою і здоровою тканинами утворюється розмежовує їх лінія (демаркаційна лінія). Розпаду мертвих тканин при сухій гангрені не буває, тому всмоктування токсичних продуктів із зони некрозу незначне і ознаки загальної інтоксикації організму відсутні.
Волога гангрена (гнильна гангрена) розвивається при венозної недостатності або при гостро розвивається порушення артеріального кровообігу (емболія, перев'язка судини, здавлення судини джгутом) у повних, пастозних хворих. В цьому випадку тканини не висихають. До процесу розвитку загибелі клітин від порушення кровообігу приєднується дію на тканини мікробного фактора, що сприяє гнильного розпаду їх. Це призводить до рясного всмоктуванню з осередку ураження токсичних речовин і до важкої інтоксикації організму хворого. Під дією мікробного фактора процес загибелі тканин прискорюється, що сприяє поширенню некрозу на велику площу.
Початковими ознаками розвитку вологої гангрени є поява різкої блідості шкірних покривів з ділянками темно-червоних плям на ній і міхурів відшаруванням епідермісу, заповнених сукровичним вмістом. При огляді хворого з вологою гангреною звертає на себе увагу різко наростаючий набряк тканин в зоні розвитку некрозу і відсутність чіткої межі між ураженими і здоровими тканинами. Розпадаються тканини перетворюються на смердючу масу сіро-брудного кольору.
Одночасно з розвитком місцевого патологічного процесу у хворої з'являються ознаки загальної інтоксикації, стан його стає важким (частий малий пульс, низький артеріальний тиск, суху мову, висока температура тіла, млявість, загальмованість).
Волога гангрена нерідко розвивається у хворих, які страждають на цукровий діабет. Тому дослідження кількості цукру в крові у таких хворих є обов'язковим заходом.
Клінічної різновидом некрозу може бути пролежень. Виділення цього виду некрозу в окремий вид обумовлено механізмом його розвитку. Пролежні зазвичай розвиваються у хворих, які через наявного у них патологічного процесу (переломи нижніх кінцівок, порушення мозкового кровообігу з паралічами і ін.), Тривалий час змушені перебувати в нерухомому стані. При цьому відбувається здавлення тканин тих областей, які докладати зусиль до твердих предметів (матрац ліжка, гіпсова пов'язка і т.д.). У цих тканинах порушується кровообіг, що і призводить до розвитку їх змертвіння. Необхідно відзначити, що провідною причиною розвитку пролежнів є поганий загальний догляд за важким хворим.
Зовні клінічна картина при пролежнях не відрізняється від загальної клінічної картини некрозу тканин. Найчастіше пролежні локалізуються в області сідничних горбів, в області великого вертіла стегнової кістки, в області лопаток. Особливо часто вони розвиваються у хворих з ослабленими захисними реакціями тканин.
Певним різновидом некрозу можна вважати і виразку - довго незагойні дефект покривних і глибше лежачих тканин, що розвивається на обмеженій ділянці в результаті загибелі (некрозу) тканин. Як випливає з визначення виразка - це поверхневий некроз тканин, що розташовується на обмеженій ділянці. Найчастіше виразки утворюються на тлі наявного порушення крово- і лімфообігу. Однак зона цього порушення невелика.
Виразковий процес характеризується наявністю в осередку ураження одночасно двох процесів - процесу загибелі клітин і процесу регенерації їх. В силу того, що обидва процеси протікають повільно, виразковий процес зазвичай протікає тривало. Загоєння виразки може відбутися лише в тому випадку, коли процес регенерації тканин переважатиме над процесом їх загибелі.
За формою виразки можуть бути круглими, овальними, зірчастими, По виду вони бувають поверхневими і кратерообразной. Виразкова поверхня може бути покрита гнійним нальотом, сальної плівкою, на ній можуть бути ділянки некротизованихтканин, або вона може бути покрита грануляційною тканиною.
За локалізацією виразки ділять на дві групи: виразки поверхонь тіла і виразки слизових оболонок. Поверхневі виразки відрізняються великим поліморфізмом. На відміну від виразок слизових оболонок вони не піддаються дії ферментів, що сприяє кращому їх загоєнню.
Для успішного лікування виразок дуже важливо знати етіологію їх виникнення. Серед етіологічних факторів, що сприяють розвитку виразок, слід відзначити зміну просвіту судин, що викликає порушення, як припливу крові до тканин, так і відтоку крові від них (артеріальні тромбози і емболії, варикозне розширення вен, тромбофлебіт), зміна стінки судини (ендартеріїт, атеросклероз, діабетична ангіопатія), а також порушення іннервації тканин. Оскільки ці фактори сприяють порушенню кровообігу в тканинах кінцівок, порушують харчування (трофіку) тканин їх, виразки найчастіше локалізуються на нижніх кінцівках і називаються трофічними.
Лікування хворих з некрозом тканин
Лікування хворих з некрозами тканин є досить складним завданням. Для того щоб процес лікування був успішним, перш за все треба зупинити процес загибелі клітин і тканин, а це, враховуючи етіологію розвитку некрозу, досить важко. Можна з упевненістю констатувати, що лікування хворих з некрозом тканин повинно бути етіопатогенетичним.
Вихід некрозу тканин залежить від місця його локалізації, розмірів площі некрозу, а також від тих змін, які виникають в організмі хворого в результаті розвитку некрозу тканин.
У процесі лікування при некрозі тканин необхідно направляти дію на місцевий патологічний процес, головними завданнями якого буде створення умови для мінімального всмоктування токсичних речовин з вогнища ураження тканин. З огляду на, що процес руйнування клітин посилюється під дією мікроорганізмів, що потрапляють в зону некрозу, природним заходом в лікувальному процесі повинна бути боротьба з мікробами. Для цього використовуються різні антимікробні препарати.
Наявність в зоні некрозу великої кількості зруйнованих тканин, які надають токсичну дію на організм хворого, змушує вживати заходів для максимального видалення цих тканин із зони некрозу. Це може бути досягнуто за допомогою хірургічного способу лікування.
Для зупинки подальшого розвитку загибелі клітин і тканин слід проводити лікування того патологічного процесу, який є причиною некрозу.
Природно, що лікування хворих з некрозами тканин багато в чому визначається видом некрозу. Так, при сухому некрозі (суха гангрена) лікувальні заходи спочатку мають консервативний характер і спрямовані на попередження інфікування зони некрозу. У той же час, при вологій гангрені для порятунку життя хворого застосовується екстрене оперативне лікування, головним завданням якого є видалення з організму вогнища інтоксикації.
Як показала клінічна практика при будь-якому вигляді некрозу необхідно застосування оперативного лікування. Обсяг операції залежить від площі некрозу і його локалізації. В одних випадках це може бути некректомія, в інших - резекція частини органа або його видалення. При цьому необхідно відзначити, що в якості хірургічного лікування у хворих з некрозами тканин можуть бути застосовані відновлювальні пластичні операції, оскільки після некректомії утворюються довго не загоюються дефекти тканин.
У хворих з некрозом тканини при наявності ознак загальної інтоксикації проводиться загальне лікування, спрямоване на боротьбу з інтоксикацією, з інфекцією і на поліпшення функції життєво важливих органів. З цією метою вводяться великі кількості рідини (розчин глюкози, фізіологічний розчин кухонної солі, кровозамінники). Детально про це сказано в лекції, присвяченій проблемі лікування загальної гнійної інфекції.
Розміщено на Allbest.ru