Обстеження хворого починають з зовнішнього огляду ока та його придатків, мета якого: дослідити стан очниці, вік, слізних органів, загальний стан очного яблука, стан його в орбіті, виявити можливі патологічні зміни і скласти уявлення про подальший порядок обстеження пацієнта.
Зовнішній огляд необхідно проводити при хорошому освітленні, краще - при денному, так як лікаря необхідно оцінити не тільки стан анатомічних структур ока, але і виявити зміни в їх забарвленні, дефекти, ознаки набряку тощо Тому хворого слід посадити обличчям до світла, а лікаря сісти навпроти пацієнта.
Незалежно від скарг хворого, огляд проводять послідовно, по анатомічному принципі. Спочатку оглядають область особи, навколишнє орбіту, потім оцінюють стан очниць, очних щілин, вік, область слізної залози і слізного мішка, очне яблуко в цілому, його положення і руху, стан оболонок ока, видимих в межах очної щілини. Завжди оглядають спочатку здоровий, а потім хворе око!
Дослідження очниць полягає у визначенні їх розмірів і форми, встановлення пропорційності обох орбіт, відсутності або наявності будь-яких аномалій. Проводять пальпацію краю очниці, виявляючи можливу хворобливість. Обов'язково перевіряють місця виходу гілочок трійчастого нерва: по верхньому краю орбіти на кордоні внутрішньої і середньої третини в місці незначного поглиблення в кістки, а також по нижньому краю, де місце виходу приблизно відповідає fossa canina. Якщо в цих точках виявляється болючість при пальпації, це свідчить про залучення в патологічний процес трійчастого нерва!
Очна щілина у дорослих довжиною 30 мм. ширина її в центрі 8-15 мм. Зовнішній кут гострий, внутрішній - притуплений, з підковоподібним вигином. Зміни очної щілини можуть бути пов'язані з різною величиною очного яблука, його зміщенням вперед або назад, з опущеними нижньої повіки.
Потім оцінюють стан століття за допомогою їх огляду і пальпації. Звертають увагу на їх стан, стан шкіри, стан переднього і заднього ребра, слізних точок, інтермаргінального простору, вивідних проток мейбоміевих залоз, вій, наявність новоутворень, травматичних ушкоджень.
При правильному положенні століття заднє ребро щільно прилягає до очного яблука, а слізні точки занурені в слізне озеро. При погляді прямо верхню повіку прикриває верхній сегмент рогівки на 1-2 мм, а край нижнього не доходить до лімба на 0,5-1 мм. При спокійному закриванні очі верхню і нижню повіку повністю змикаються, закриваючи очне яблуко.
До патологічних станів відносяться запалення, пухлини, несмиканіе століття (лагофтальм або «заячий очей»), часткове або повне опущення верхньої повіки (птоз) або, навпаки, його ретракція, заворот або виворіт століття, звуження очної щілини внаслідок спазму століття (блефароспазм), дефекти (колобоми) вільного краю століття, наявність вертикальної шкірної складки у його внутрішнього краю (епікантус) (див. розділ «Захворювання повік, слізних органів, очниці»).
Оцінюють також частоту і амплітуду миганий (в нормі у дорослих 10-18 разів на хвилину, у дітей до 1 року - 5-6 разів на хвилину). Визначають амплітуду рухів верхньої повіки при екскурсії з крайнього нижнього положення в крайнє верхнє. Амплітуда вимірюється лінійкою з міліметровими розподілами. Нормальною вважається амплітуда 13 мм і більше. Екскурсії очі менше 7-9 мм свідчать про слабкість функції леватора.
При огляді краї повік звертають увагу на стан заднього ребра, що має в нормі форму гострого кута. Сглаженность його часто є початковим симптомом завороту. Міжреберна (інтермаргінальное) простір століття в нормі шириною близько 2 мм; в нього відкриваються протоки мейбоміевих залоз, закладені в товщі хряща. Край століття може бути гиперемирован, покритий лусочками або корочками, після видалення яких можуть виявлятися виразки.
Вії при правильному зростанні розташовані в один ряд і повернені в напрямку від очного яблука. Якщо вії ростуть в напрямку ока, то такий стан називається трихиаз. Воно може свідчити про важкому хронічному запальному або рубцовом процесі. Також патологічні стани повік і організму в цілому можуть призводити до зміни кількості вій, або, навіть, облисіння краю століття (мадароз). Звертають увагу на нерівномірність товщини вій і наявність обламаних кінчиків, що часто буває при демодекозном ураженні очі.
Шкіра вік в нормі тонка, ніжна, під нею знаходиться підшкірна жирова клітковина, внаслідок чого легко розвиваються набряки і гематоми. Двосторонній набряк повік без зміни кольору характерний для загальних захворювань (хвороби нирок, серцево-судинної системи) і алергічного набряку Квінке. При запальних процесах колір шкіри може бути від рожевого до яскраво-червоного. Посилення пігментації буває при базедової хвороби, хвороби Адиссона, вагітності; зміна пігментації - при альбінізм.
Клінічна картина, подібна до набряком повік, буває при підшкірній емфіземі внаслідок травматичного перелому стінок орбіти і попадання в підшкірну клітковину повітря з придаткових пазух носа. В цьому випадку слід провести пальпацію століття. Якщо чути крепітація, то є емфізема.
Слізна залоза розташована під верхненаружним краєм орбіти. Її пальпебральная частина трохи виступає назовні під кон'юнктивою верхнього склепіння у вигляді часточкової освіти жовтуватого відтінку, з м'якою консистенцією. Оглянути залозу можна при швидкому повороті очі всередину і донизу і вивороті або підйомі верхньої повіки. Таким чином можна виявити опущення слізної залози, її пухлинну або запальну інфільтрацію. При запаленні слізної залози (дакриоаденит) її збільшення призводить до запальної припухлості зовнішньої частини верхньої повіки, хворобливості при пальпації і S-образному викривлення очної щілини.
Слізні точки. верхня і нижня, розташовані у внутрішньому куті очної щілини по задньому ребру відповідного століття на вершині слізних сосочків. У нормі вони занурені в слізне озеро і видни тільки при зволіканні століття. При патології можлива відсутність слізних точок (атрезія), їх звуження, дислокація (коли вони повернені не в кон'юнктивальний мішок, а в іншу сторону).
При вивороті нижньої повіки слізний струмок буде розширено, слізна крапка не занурена в слізне озеро, внаслідок чого порушується всмоктування нею сльози, і у хворого буде Слезостоянія і сльозотеча.
Слізний мішок розташований у внутрішнього кута очної щілини трохи нижче внутрішньої спайки століття. У нормі шкіра над ним не змінена. При гострому гнійному запаленні (флегмона слізного мішка) шкіра над ним гіперемована, набрякла. При дакриоцистите (запаленні слізного мішка) натиснення в його проекції в напрямку знизу вгору, до слізної точки, призводить до появи з неї слизових або гнійних виділень. Щоб краще побачити виділення, натиснення проводять вказівним пальцем правої руки, одночасно відтягуючи лівою рукою нижню повіку.
У разі порушення продукції і відведення сльози проводять спеціальні функціональні проби. Зокрема, з метою діагностики гіпофункції слізної залози проводять пробу Ширмера. смужку промокальним папери - 0,5 см шириною і 3 см довжиною - загинають з одного кінця на 0,5 см і закладають в нижній кон'юнктивальний звід. Вільний кінець звисає по щоці. У нормі за 5 хвилин сльозою змочується 1,5 см смужки, при гіпофункції - менше 1,5 см. Гіперфункція слізної залози за допомогою цієї проби не визначають.
Для оцінки присмоктуються функції слізних канальців (канальцевая проба) в кон'юнктивальну порожнину закопують 3% розчин коларголу або 1% розчин флюоресцеіна. Якщо через 1-2 хвилини очне яблуко почне знебарвлюватися, то присмоктує функція не порушена (позитивна проба). При затримці барвника в кон'юнктивальний мішку на більш тривалий термін канальцевая проба вважається негативною.
Щоб перевірити прохідність носослізного каналу, проводять носову пробу. одночасно з закапуванням в кон'юнктивальну порожнину барвника, в ніс, під нижню носову раковину, вводять зонд з ватним тампоном на кінці. Якщо через 3-5 хвилин на тампони з'являється барвник, то проба вважається позитивною і свідчить про нормальну прохідності слізних шляхів.
Далі оцінюють стан очного яблука в цілому. відсутність очі (анофтальм), западіння або вистояніе з очниці, відхилення в бік, збільшення (гідрофтальм, буфтальм) або зміна (субатрофия, атрофія, мікрофтальм), почервоніння (ін'єкція) при запальних захворюваннях або офтальмогіпертензіі, жовтувата (гепатит) або блакитна (синдром блакитних склер) забарвлення, а також стан орбіти: деформацію кісткових стінок (наслідок травми), наявність припухлості і додаткової тканини (пухлина, кіста, гематома).
Слід пам'ятати, що величина очі залежить від рефракції: при високому ступені короткозорості очне яблуко зазвичай більше, а при гіперметропії очей невеликий.
Зміни положення очного яблука в орбіті можуть бути побічним ознакою патологічного процесу очниці (пухлина, кіста, гематома, травматична деформація). На цьому етапі лікар приймає рішення про необхідність додаткових методів обстеження, таких як МРТ, КТ, рентгенографія.
Перш за все, визначають ступінь вистоянія очного яблука - в нормі вона становить 14-19 мм. а асиметрія в положенні парних очей не перевищує 1-2 мм. Заміри вистоянія можна проводити як за допомогою спеціального приладу - екзоофтальмометра, так і звичайної міліметровою лінійкою, краще прозорою, яку приставляють перпендикулярно зовнішньому краю орбіти. При цьому голова пацієнта повернута в профіль, а сам він повинен дивитися вдалину і вперед. Кінець лінійки, відповідний нульової поділки, притискають до зовнішнього краю орбіти хворого. Величину вистоянія визначають по поділу, що знаходиться на рівні вершини рогівки.
Патологічний вистояніе (екзофтальм) або западання (енофтальм) очного яблука може бути при різних патологічних станах (див. Розділ «Аномалії положення очного яблука в очниці»).
Оцінюють також симетричність положення очних яблук при погляді вдалину і наявність відхилення очі від серединної лінії (бічні зміщення внаслідок патологічного процесу в орбіті або косоокості), а також величину і легкість репозиції очі (зміщення його в порожнину очниці) під впливом дозованого натискання. Якщо екзофтальм викликаний новоутворенням в порожнині орбіти, то репозиція очі буде утруднена.
Іноді, проводячи репозицію очного яблука, лікар під своїми пальцями відчуває своєрідне тремтіння, характерне для пульсуючого екзофтальм. У цьому випадку необхідно провести аускультацію ділянки очниці при закритій очноямкової щілини, а також скроневої зони і брови. Шум і вібрація бувають при артеріовенозної аневризмі. Ці явища зникають при натисканні на сонну артерію з відповідної сторони шиї.
Протипоказаннями до проведення репозиції очного яблука є захворювання переднього відрізка ока, висока ускладнена міопія, крововиливи в сітківку або склоподібне тіло!
Порушення рухливості очного яблука дуже часто буває наслідком захворювань ЦНС, придаткових пазух носа, інших органів і систем. Тому спосіб визначення рухливості очей і його нормальні показники необхідні лікарю загальної практики: на прохання лікаря пацієнт дивиться в різні боки або стежить за пальцем лікаря, який переносить його з центрального положення вправо, вліво, вгору, вниз. При цьому лікар спостерігає, до яких меж доходить очне яблуко під час дослідження, а також за симетричністю рухів очей. У нормі при погляді пацієнта назовні лімб доходить до зовнішньої спайки століття, при погляді всередину - до слізного м'ясця, при погляді донизу нижню повіку закриває більше половини рогівки, а при погляді вгору рогівка заходить за край верхньої повіки приблизно на 2 мм.
При дослідженні слизової оболонки (кон'юнктиви) слід звернути увагу на її колір, зволоженість, гладкість, чіткість малюнка мейбомієвих залоз.
Кон'юнктиву нижньої повіки легко оглянути, якщо нижню повіку вивернути. Для цього просять пацієнта подивитися вгору. Великим пальцем правої або лівої руки, встановленим так, щоб верхівка пальця розташовувалася біля краю століття, натягують шкіру вниз. Відтягуючи то внутрішній, то зовнішній кут, оглядають кон'юнктиву століття і нижню перехідну складку.
Щоб вивернути верхню повіку, хворого просять дивитися вниз. Великим пальцем лівої руки верхню повіку піднімають. Великим і вказівним пальцями правої руки захоплюють його край і відтягують його донизу і вперед, звільняючи при цьому ліву руку. Після відтягування століття великим пальцем лівої руки натискають на верхній край хряща, а правою в цей момент заводять вгору нижній край століття (ніби наворачивая його на палець лівої руки). Замість пальця лівої руки можна застосовувати скляну паличку. Піднятий край століття перехоплюють великим пальцем лівої руки, фіксують за вії і притискають до краю очниці. Права рука залишається вільною для маніпуляцій. Щоб краще оглянути верхню перехідну складку, де часто локалізуються чужорідні тіла, необхідно через нижню повіку злегка натиснути на очне яблуко вгору.
Якщо в оболонках очі є патологічні зміни, то виворіт верхньої повіки потрібно проводити дуже обережно!
Нормальна кон'юнктива повік блідо-рожева, гладка, волога. З внутрішньої сторони століття через слизову просвічують жовтувато-сірі мейбоміевий залози, розташовані перпендикулярно краю століття. Кон'юнктива очного яблука прозора, в ній видно поодинокі судини, і через неї просвічує біла склера. У перехідних складках виявляються поодинокі, рожеві, напівпрозорі фолікули, розташовані поверхнево.
Гіперемія кон'юнктиви очного яблука називається ін'єкцією. Види ін'єкції - див. Розділ «Синдром червоного ока». Виражений набряк бульбарної кон'юнктиви (при запаленнях або алергії) називається «хемоз».
При зовнішньому огляді оцінюють наявність патологічних виділень з кон'юнктивальної порожнини: слизового, гнійного, кров'янистого характеру, наявність на кон'юнктиві чужорідних тіл, рубців, плівок, їх характер. Можливі також іктерічность (жовтизна) кон'юнктиви, склери, півмісяцевої складки; меланоз - патологічна пігментація кон'юнктиви. Можуть бути крововиливи: масивні, субкон'юнктивальні, при наявності у пацієнта судинної патології (гіпертонічний криз, цукровий діабет і т.п.) або після травми; а також петехіальні - при вірусному ураженні слизової оболонки.
У деяких випадках можна спостерігати зміну фолікулів, зокрема, фоллікулез - фолікулярну гіперплазію лімфоїдної тканини кон'юнктиви, яка з'являється при загальних захворюваннях (гіповітаміноз, глистяні інвазії, захворювання шлунково-кишкового тракту, інтоксикації, інфекції). На перехідній складці нижньої повіки з'являється багато дрібних блідо-рожевих фолікулів. Кон'юнктива при цьому не інфільтрована і не потовщена, напівпрозора. Виділень не буває. Фоллікулез майже не зустрічається у дітей до 5 років, так як у них недостатньо розвинена лімфоїдна тканина.
Збільшення кількості фолікулів можливо також при фолікулярному (аденовірусної) кон'юнктивіті, при якому будуть ознаки запалення ( «червоне око»). Великі, глибоко розташовані фолікули, з мутним вмістом можуть бути при трахомі.
Для більш детального дослідження ока застосовують метод бокового (фокального) освітлення.