Короткий опис
Апластичні анемії - група патологічних станів, що характеризуються панцитопенией в периферичної крові унаслідок пригноблення кровотворної функції кісткового мозку.
Класифікація • Вроджені (анемія Фанконі, Дайемонда-Блекфена) • Придбані (результат впливу хімічних, лікарських, інфекційних агентів і іонізуючого випромінювання) • Идиопатические (причина захворювання неясна).
Етіологія • Придбані анемії •• Інфекції (вірусні гепатити, інфекційний мононуклеоз, ЦМВ, парвовірусна, грип) •• Лімфопроліферативні порушення (тимома, лімфома, хронічний лімфобластний лейкоз) •• Іонізуюче випромінювання •• Токсини і хімічні речовини (бензол, інсектициди, сполуки свинцю та ін.) •• ЛЗ, наприклад цитостатики, препарати золота, нестероїдні протизапальні засоби, протисудомні препарати, антибіотики • Вроджені анемії (анемія Фанконі). Існує 4 групи комплементации, тобто не менше 4 генів, мутація будь-якого з яких веде до розвитку апластичної панцитопении 4 типів (всі r) •• Група А (тип 1 анемії Фанконі, * 227650, 20q13.2-q13.3, дефекти генів FA1, FA, F, r ) •• Група В (тип 2, * 227660, дефект гена FA2, r) •• Група С (тип 3, * 227645, 9q22.3, дефект гена FACC, r) •• Група D (тип 4, * 227646, дефект гена FA4, r).
Патогенез апластичні анемій • Внутрішній дефект гемопоетичних стовбурових клітин • Імунна реакція на гемопоетичних тканину • Порушення підтримуючої функції стромального оточення в кістковому мозку
Симптоми (ознаки)
• Характерні риси апластичні анемій •• Загальні ознаки (задишка, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, тахікардія, слабкість, систолічний шум на верхівці серця, зниження маси тіла) •• Часте приєднання інфекційно - запальних і гнійно - некротичних процесів різної локалізації внаслідок лейкопенії ( нейтропенії) •• Геморагічний синдром: великі і дрібні крововиливи (в т.ч. в сітківку ока), кровотечі різної локалізації (менорагія, мелена, носові кровотечі), обумовлені тромбоцитопенією . Особливості у дітей • Переважний вік - 14-16 років • Анемії зазвичай передує перенесене інфекційне захворювання (вітряна віспа, краснуха, вірусні гепатити) • Захворювання розвивається дуже швидко • У 70% випадків при лікуванні циклоспорином вдається досягти повної клініко - гематологічної ремісії.
• Анемія Фанконі. Існує 2 типу •• Класичний (тип I) ••• Низьке зростання ••• Микроцефалия ••• Деформації скелета (відсутність або гіпоплазія першої п'ясткової або променевої кістки) ••• Аномалії нирок і серця ••• Гипоспадія ••• Гіперпігментація шкіри ••• Глухота •• Тип 2 характеризується наявністю малих аномалій розвитку.
• Вроджена апластична анемія (синдром Дайемонда-Блекфена) - алельних варіант анемії Фанконі (* 205900, r). Від анемії Фанконі її відрізняють рання поява анемії (як правило, в перші місяці життя), відсутність нейтропенії і тромбоцитопенії.
По тяжкості розрізняють нескладну (гранулоцити менше 1,5' 109 / л, тромбоцити 100' 109 / л, мегакаріоцити менше 80' 109 / л) і важку (в периферичної крові гранулоцити менш 0,5' 109 / л, тромбоцити менше 20' 109 / л; в кістковій тканині переважання фіброзної тканини більш ніж на 60%) форми.
• Придбана анемія •• Панцитопенія •• нормохромного еритроцити •• подовжені час кровотечі •• Виражене зниження вмісту ретикулоцитів (арегенераторная анемія) •• Підвищення концентрації заліза в сироватці крові (внаслідок гемотрансфузій) •• Нормальні показники загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ОЖСС) •• концентрація еритропоетину сироватки зазвичай збільшена пропорційно ступеня анемії •• Порушення показників функцій печінки.
• Анемія Фанконі •• Макроцитоз (на відміну від придбаної апластичної анемії) •• Підвищення змісту HbF •• Відсутність вираженої панцитопенії до 3-8 - річного віку •• Характерні ламкість хромосом, дефекти репарації, підвищена чутливість хромосом до діепоксібутану, мітоміцином і УФО.
Пункція кісткового мозку • Збільшені запаси заліза • Зменшено кількість клітин •• Зменшення кількості мегакаріоцитів •• Зменшення кількості мієлоцитів •• Зменшення кількості еритроїдних попередників •• Заміщення нормальної кровотворної тканини на жирову і фіброзну • Анемія Фанконі - при пункції кісткового мозку часто вже не виявляють змін.
діагностика
Інструментальні дослідження • КТ області тимуса при підозрі на тімому • Рентгенологічне дослідження кісток передпліччя (можливе виявлення аномалій розвитку променевої кістки) і великих пальців кистей (конституціональна анемія) • УЗД нирок.
Диференціальна діагностика • Транзиторная еритробластопенія у дітей • Мієлодиспластичний синдром • Пароксизмальна нічна гемоглобінурія • Гострий лейкоз • Волосатоклітинний лейкоз • ВКВ • Дисемінована інфекція • Гіперспленізм • Анемії при гіпотиреозі, гіпопітуїтаризмі і захворюваннях печінки.
Тактика ведення • Стаціонарне лікування в гематологічному відділенні. При нейтропенії показана ізоляція для попередження можливого інфікування • Виключення причинних факторів • Дослідження Аг системи HLA хворих і членів їх сімей.
Трансплантація кісткового мозку пацієнтам з вираженою апластичну анемію, особливо у віці до 30 років - метод вибору (при наявності HLA - ідентичного донора) • Трансплантація від неспоріднених донорів в разі неефективності проведеного лікування.
• Проводять при відсутності донора для трансплантації кісткового мозку •• Глобулін антітімоцітарний. Для виявлення підвищеної чутливості спочатку необхідно проведення шкірної проби ••• Препарат вибору для лікування пацієнтів похилого віку або при відсутності донора для трансплантації кісткового мозку ••• Курсова доза 160 мг / кг, розділена на 4 дози, протягом перших 4 днів лікування •• • Необхідну дозу препарату розчиняють в 500 мл 0,9% р - ра натрію хлориду і вводять в / в крапельно протягом 4-6 ч ••• Розвиток анафілактичної реакції - абсолютне протипоказання до подальшого введення препарату •• Циклоспорин ••• Початкова доз - 5 мг / кг / добу всередину або 3 мг / кг в / в. Далі дози підбирають, виходячи з концентрації циклоспорину в крові, яка визначається щодня ••• При відсутності ефекту протягом 120 днів препарат відміняють •• Метилпреднізолон - по 2 мг / кг / сут в / в з 1 по 14 день лікування, по 1 мг / кг - з 15 по 21 день •• Гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (наприклад, молграмостим) - при неефективності тімоглобуліна або циклоспорину ••• Початкова доза - 5 мкг / кг / сут п / к до збільшення кількості гранулоцитів більше 1 000 / мкл ••• при відсутності ефекту протягом 14 днів дозу подвоюють •• Андрогени ефективність тако при деяких варіантах анемії Фанконі, придбаної апластичної анемії, хоча випадки успішного лікування вкрай рідкісні. При відсутності ефекту протягом 4-6 міс препарат відміняють поступово.
• Підтримуюча терапія •• Оксигенотерапія •• Санація порожнини рота та інших слизових оболонок •• Переливання відмитих еритроцитів через лейкоцитарні фільтри; тромбоцитарної маси •• Антибактеріальна терапія •• Гемостатики
• Ускладнення терапії • Геморагічний синдром • Інфекційні ускладнення • Гемосидероз при переливанні крові • Серцева недостатність • Ниркова недостатність • Токсичний гепатит • Анафілактичний шок і сироваткова хвороба (при використанні антітімоцітарний глобуліну) • Розвиток гострого лейкозу.
Оперативне лікування • тімектомія при тимомі.
Результати лікування • Повна клініко - гематологічна ремісія: концентрація Hb вище 110 г / л, тромбоцитів більш 100' 109 / л, гранулоцитів понад 1,5' 109 / л • Часткова клініко - гематологічна ремісія: концентрація Hb 90-110 г / л, тромбоцитів 30-100' 109 / л, гранулоцитів 0,5-1,5' 109 / л • Мінімальний гематологічний відповідь: рівень Hb 80-90 г / л, тромбоцитів більш 10-30' 109 / л (без проведення трансфузій).
Перебіг і прогноз • Придбана анемія. Перебіг і прогноз прямо пропорційні віку хворого. При відсутності своєчасної та адекватної терапії 80% пацієнтів помирають протягом 3 міс від маніфестації захворювання. З впровадженням в клінічну практику циклоспорину шанси на продовження життя хворого збільшилися. При передбачуваної трансплантації кісткового мозку, щоб уникнути сенсибілізації в передопераційний період бажано уникати переливань препаратів крові (особливо від родичів) • Анемія Фанконі. Виживання не перевищує 4 років при ізольованій замісної терапії. Прогноз значно сприятливіші при ефективності андрогенів або трансплантації кісткового мозку.
Синоніми: Для анемії Фанконі - синдром Фанконі.
МКБ-10 • D60 Придбана чиста красноклеточная аплазія [еритробластопенія] • D61 Інші апластичні анемії
Примітки • Аплазія кісткового мозку - природжене або придбане важкий стан, що виявляється панцитопенией. Вроджена форма поєднується з фенотипическими і цитогенетическими аномаліями, що полегшує діагностику • Панцитопенія - зниження кількості еритроцитів, лейкоцитів і тромбоцитів. Характерні блідість і сонливість, інфекції, зумовлені нейтропенією; геморагічний діатез внаслідок тромбоцитопенії. Для диференціальної діагностики необхідно дослідження кісткового мозку (аплазія [частіше гіпоплазія] кісткового мозку, витіснення паростків кісткового мозку бластних клітинами, аутоімунне руйнування клітин крові - синдром Еванса) • конституціональні називають вроджені і іноді ідіопатичні типи анемій.