Короткий опис
Апластичні анемії - гетерогенна група захворювань системи крові, основу яких складає зменшення продукції клітин кісткового мозку, частіше трьох клітинних ліній (ерітроціто-, лейко- і тромбоцітопоеза).
У 50-75% випадків причина апластичні анемій залишається невідомою. Розвиток їх може бути зумовлене різними екзогенними факторами з облігатним дією (іонізуюча радіація, бензол і його похідні, протипухлинні хіміопрепарати, неорганічні сполуки миш'яку та ін.) Або факультативним миелотоксическим дією (стрептоміцин, левоміцетин, протисудомні, антитиреоїдні, антигістамінні, протималярійні та інші засоби) . Можливі випадки апластичні анемій при туберкульозі, вагітності, гепатиті. З ендогенних факторів надають значення естрогенів. Етіологія конституціональної апластичної анемії пов'язана швидше за все з успадкуванням патологічного гена від одного з батьків за рецесивним типом. Описані випадки захворювання дітей, що народилися від межродственних шлюбів. Найбільш поширена думка про поразку при апластична анемія частково детермінованою стовбурової клітини і / або її мікрооточення, про вплив різних популяцій лімфоцитів на стовбурові клітини. Аутоімунний генез захворювання доведений для частини випадків парціальних красноклеточная аплазія (ПККА).
Епідеміологія
Відомостей про епідеміології апластичні анемій недостатньо. У деяких штатах США (наприклад, в Каліфорнії) захворюваність апластичні анемії складає приблизно 1: 300 000-1: 500 000. Помітною залежності захворюваності від статі та етнічної приналежності не виявлено. Захворювання може виникнути в осіб будь-якого віку, проте частіше у молодих (від 20 до 40 років).
Класифікація апластичні анемій Серед апластичні анемій виділяють конституціональну і придбані. Поряд з типовою формою зустрічаються варіанти захворювання, що протікають у вигляді парціальної красноклеточной аплазії або супроводжуються періодичним розвитком внутрішньосудинного гемолізу по типу пароксизмальної нічний гемоглобинурии (на початку становлення хвороби або на окремих етапах процесу). У дітей виділяють придбані, сімейні та вроджені форми апластичні анемій.
Орієнтовна формулювання діагнозу: 1. Апластичнаанемія з панцитопенией (еритро-, тромбоцитопенія, лейкопенією з нейтропенією і відносним лімфоцитозом), міелокаріоцітопеніей, геморагіями (синці на шкірі, ясенні і носові кровотечі).
2. Апластичнаанемія з панцитопенией, міелокаріоцітопеніей і геморагічним синдромом, що протікає періодично з віутрісосудістим гемолизом (по типу пароксизмальної нічний гемоглобинурии).
3. Парциальная красноклеточная аплазія з вираженою анемією і зменшенням еритропоезу в кістковому мозку.
Клініка Хворі апластичні анемії бліді, зі збереженим або надлишковою підшкірним жировим шаром. Вони скаржаться на загальну слабкість, швидку стомлюваність, знижену працездатність.
Звичайно є геморагії в шкірі і слизових оболонках, кровотечі з носа і ясен, маткові, шлунково-кишкові та ниркові кровотечі, крововиливи в головний мозок і будь-який інший орган. До характерних ознак захворювання відносяться: панцитопенія (еритро-, тромбоцитопенія, лейкоцитопенія з нейтропенією і відносним лімфоцитозом); в миелограмме - зменшення кількості миелокариоцитов, відносне підвищення вмісту лімфоцитів, абсолютне зниження кількості нейтрофілів, елементів еритропоезу, різке зменшення мегакаріоцітопоеза; в трепанобіоптате клубової кістки жировий кістковий мозок переважає над діяльним, в збережених ділянках кровотворення зустрічаються переважно лімфоцити, еритро-і нормобластів, часто містять гранули заліза; більш ніж в 90% випадків має місце внутрішньоклітинний гіпергемоліз з руйнуванням еритроцитів, головним чином в селезінці.
У різні терміни захворювання іноді ускладнюється внутрішньо-судинних гемолізом, властивим пароксизмальної нічний гемоглобинурии. У цих випадках виявляються желтушность шкірних покривів і видимих слизових оболонок, темна сеча, незначне збільшення печінки, рідко - селезінки і розвиток тромбозів множинної локалізації.
Наявність внутрішньосудинного гемолізу, підтверджується підвищенням вільної фракції білірубіну сироватки крові і вільного гемоглобіну плазми, позитивні тести Хема і Хартмана. Серед апластичні анемій у дітей поряд з набутими формами, істотно не відрізняються від апластичні анемій у дорослих, виділяють вроджений і сімейний варіанти.
Анемія Фанконі, що носить сімейний характер, частіше зустрічається серед хлопчиків. Перші симптоми хвороби зазвичай проявляються у віці 6-8 років.
Зміни гемопоезу поєднуються з геморагічним синдромом і різноманітними аномаліями розвитку скелета і внутрішніх органів у вигляді зменшення кількості кісток зап'ястя, відсутність або гіпоплазії великого пальця, клинодактилия, мікроцефалії, деформації грудної клітки, вад розвитку органів дихання, нирок і сечовивідних шляхів, вроджених вад серця та інших змін. Спостерігаються також ендокринні порушення у вигляді пігментації шкіри і слизових оболонок, вираженість якої зазвичай відповідає тяжкості перебігу процесу.
Вроджена парціальна апластична анемія Джозефа - Дайемонда - Блекфена розвивається в ранньому дитячому віці. Можливо, вона пов'язана з аутоімунним процесом, що виникає в період внутрішньоутробного розвитку або з вродженим метаболічним дефектом.
Анемія різного ступеня поєднується з глибокою еритро-і нормобластопеніей на тлі міелокаріоцітопеніей. Лейкопеез і тромбопоез збережені, не спостерігається кровоточивості.
Для сімейної апластичної анемії Естра - Дамешека характерні ті ж зміни з боку кровотворення, що при апластична анемія дорослих. На відміну від апластичної анемії Фанконі при цій формі не спостерігаються аномалії розвитку скелета і внутрішніх органів.
Диференціальний діагноз
При виявленні клініко-гематологічних даних, характерних для апластичної анемії, встановлення діагнозу не викликає ускладнень. Якщо захворювання протікає з синдромом внутрішньосудинного гемолізу, діагноз встановлюється на підставі клінічної симптоматики та результатів лабораторних досліджень. Якщо апластична анемія передує виникнення гострого лейкозу, діагноз встановлюється за допомогою вивчення Мієлограма і особливо гістологічної картини кісткового мозку. При злоякісних новоутвореннях (частіше - шлунково-кишкового тракту) внаслідок токсичного впливу пухлини і / або метастазування в кістковий мозок може розвинутися депресія кровотворення. Вона зустрічається при остеосклерозі, остеомієлофіброз (враховуються дані рентгенографії кісток скелета, трепанобиопсии, розміри печінки, селезінки та ін.
Для купірування анемії використовують еритроцитної маси, частіше - відмиті або розморожені еритроцити (метою зменшення изосенсибилизации хворого). Геморагії служать показанням до застосування трансфузій тромбоцитів. При відсутності гемостатичного ефекту використовують 2-5 плазмаферезу з видаленням по 1 -1,5 л плазми з заміщенням обсягу адекватні м кількістю свежезаморожен ної донорської плазми, альбуміну або реополіглюкіну.
Плазмаферез доцільно проводити з інтервалом 8-10 днів на тлі продовження прийому преднізолону в дозах, які сприяли зменшенню геморагічних проявів. Застосовують засоби, що роблять сприятливий вплив на судинну стінку (дицинон, серотонін, рутин, аскорбінова кислота), г-амінокапронову кислоту при відповідних порушеннях гемостазу, андрогени (ретаболіл, анаполон і ін.
), Нерідко в поєднанні з глюкокортикоїдами; десферал з метою зменшення явищ гіперсідероза. При відсутності помітного ефекту від такої терапії рекомендують спленектомія, яке проводять при відносно сприятливих показниках гемограми, стану кістковомозкового кровотворення і відсутності кровоточивості.
Є дані про доцільність застосування ендоваскулярної оклюзії селезінкової артерії. Накопичується клінічний досвід по ефективності застосування антилимфоцитарного глобуліну і циклоспорину А.
Трансплантацію кісткового мозку при тяжкій апластичної анемії застосовують не пізніше 3 міс. з моменту встановлення діагнозу, переважно - хворим з мінімальною кількістю вироблених гемотрансфузій.
Має також значення вік пацієнтів: найкращі результати отримані у осіб не старше 30 років. При цьому захворюванні предтрансплантаціонная підготовка включає циклофосфан внутрішньовенно в сумарній дозі 200 мг / кг протягом 4 днів або поєднання циклофосфану з фракціонованим опроміненням лімфоїдної тканини в загальній дозі 7,5 8 Гр за 3-4 сеансу.
Ремісії після міелотрансплантаціі відзначено в 80-90% хворих з важкою апластичну анемію.
Увага! Описане лікування не гарантує позитивного результату. Для більш надійної інформації ОБОВ'ЯЗКОВО проконсультуйтеся у фахівця.