визначення
Атеросклероз - системне захворювання, пов'язане з ураженням всіх шарів великих і середніх артерій м'язового типу, яке супроводжується локальним запаленням, відкладенням патологічно змінених ліпідів, дисфункцією ендотелію, проліферації і зміною скоротливості гладких клітин, розвитком фіброзної тканини і кальцификацией з подальшим стенозом або оклюзією, що приводить до гемодинамічним порушень в зоні відповідальності ураженого сегмента судини.
клінічна картина
Клінічна картина атеросклеротичного ураження артерій залежить в основному від переважної локалізації процесу і характеру виникають при цьому гемодинамічних порушень, в меншій мірі - від вираженості звуження просвіту судин. У клінічній практиці найбільш часто спостерігають такі локалізації атеросклерозу:
- атеросклероз грудної та черевної аорти та їх гілок;
- атеросклероз коронарних артерій;
- атеросклероз мозкових судин;
- атеросклероз периферичних артерій;
- атеросклероз ниркових артерій.
Для кожного з наведених варіантів характерна своя клінічна симптоматика, зумовлена порушенням кровопостачання з подальшим зміною структури і функції ураженого органу. Наприклад, для атеросклерозу коронарних артерій характерні ознаки ішемічної хвороби серця (ІХС); для ураження черевного відділу аорти та її гілок - симптоми абдомінального атеросклерозу або переміжної кульгавості; ниркових артерій - погано контрольована АГ та хронічна ниркова недостатність; екстракраніальних судин - клінічна картина ішемічної хвороби мозку і т.д.
діагностика
У більшості хворих патологічний процес носить поширений системний характер і може бути діагностований за допомогою сучасних методів дослідження навіть при відсутності явних клінічних проявів атеросклерозу.
У клінічній практиці корисно пам'ятати про ознаки, що дозволяють запідозрити ураження периферичних судин внаслідок атеросклерозу аорти і її гілок. Найбільш часто це:
- будь-яке обмеження функції м'язів нижніх кінцівок при фізичному навантаженні або порушення ходьби в анамнезі (підвищена стомлюваність, ломота, оніміння або біль у сідницях, стегнах, литках або ступнях);
- будь-які погано загоюються або незагойні рани нижніх кінцівок;
- будь-які хворобливі відчуття в дистальних відділах нижніх кінцівок, в тому числі ступнях, в спокої;
- колікоподібний біль в животі після прийому їжі, пов'язана з втратою маси тіла;
- наявність аневризми черевного відділу аорти у родича I ступеня.
При фізикальному дослідженні слід орієнтуватися на певний алгоритм дослідження серцево-судинної системи.
- Вимірювання артеріального тиску на обох руках з оцінкою наявності нерівномірності його на різних руках.
- Пальпація та аускультація сонних артерій з оцінкою амплітуди і наявності шумів.
- Аускультація живота і бічних відділів тулуба з оцінкою наявності шумів.
- Пальпація живота з оцінкою пульсації черевного відділу аорти та його максимального діаметра.
- Пальпація пульсу на плечовій, променевій, ліктьовий, стегнової, підколінної, задньої великогомілкової артеріях і тильної артерії стопи.
- Аускультація обох стегнових артерій для оцінки наявності шумів.
- Оцінка інтенсивності пульсу (0 - пульс відсутній; 1 - інтенсивність знижена; 2 - нормальна; 3 - посилена).
- Огляд стоп і оцінка їх забарвлення, температури і цілісності шкіри, міжпальцевих проміжків, а також визначення виразок.
- Оцінка додаткових ознак атеросклеротичного облитерирующего ураження судин нижніх кінцівок, таких, як зменшення росту волосся на дистальних відділах нижніх кінцівок, трофічні зміни шкіри, гіпертрофічні зміни нігтів.
Для оцінки кровопостачання верхніх кінцівок проводять пробу Аллена. Пацієнта просять підняти стислу в кулак руку вгору і тримати її протягом 30 с. У піднятому стані її затискають в області зап'ястя (в місці найбільшої близькості до поверхні ліктьової і променевої артерій) і просять розтиснути кулак. Зменшення кровотоку виражається в побледнении долоні і особливо нігтів. Забирають тиск в області зап'ястя (з одного боку, частіше з боку ліктьової артерії) і фіксують час повернення до норми забарвлення нігтів і долоні. У нормі цей час становить 5-7 с. Його збільшення свідчить про облітеруючий ураженнісудин верхніх кінцівок.
Необхідно підкреслити, що протягом тривалого часу (роки і десятиліття) протягом атеросклеротичного звуження просвіту артерій може бути безсимптомним, що пов'язано з функціонуванням цілого ряду компенсаторних механізмів (колатеральний кровообіг, зміна рівня обміну речовин). У зв'язку з цим необхідно пам'ятати, що відсутність явних клінічних проявів атеросклерозу різної локалізації не завжди вказує на малу вираженість атеросклеротичного процесу.
Безсимптомний атеросклероз визначають за допомогою таких діагностичних досліджень, як рентгенографія грудної клітки, КТ, ЕхоКГ. Найбільш чутливим методом діагностики атеросклеротичного ураження аорти вважають черезстравохідну ЕхоКГ. Даний метод дозволяє також виявити комплексні атероми (товщиною більше 4 мм або з наявністю рухомих елементів), факторами розвитку яких служать вік, куріння і підвищення пульсового тиску. Подібні атероми збільшують ризик розвитку периферичних атероемболій і інсультів.
Маркером атеросклерозу служить визначення кальциноза аорти за даними рентгенологічного дослідження або КТ. Кальциноз аорти - прогностичний показник смертності від серцево-судинних причин (його виявлення свідчить про двократне підвищення ризику смерті у хворих середнього та похилого віку).
Клінічні прояви атеросклерозу виникають при критичному звуженні просвіту артерії або (частіше) формуванні «ускладненої» (вразливою) атеросклеротичної бляшки на тлі неспроможності компенсаторних механізмів. Серед основних проявів виділяють ішемічні розлади в зонах переважного ураження судин з розвитком інфарктів або фіброзу органів з порушенням їх функції.
Атеросклероз аорти та периферичних артерій