1. Випадання пуповини і дрібних частин плода
2. Излитие навколоплідних вод (передчасне, раннє)
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
1. Випадання пуповини і дрібних частин плода
Петля пуповини може випасти в піхву при головному і тазовому передлежанні плоду. Більш небезпечно випадання петлі пуповини при головному передлежанні, так як в цих випадках вона стискається між кістками таза і голівкою плода. При тазовому передлежанні випадання петлі пуповини менш небезпечно через м'якої консистенції тазового кінця.
Випадання ручки плода може відбутися як при головному передлежанні плода, так і при поперечному його положенні. Випадання пуповини і дрібних частин плода відбувається при ранньому відійшли навколоплідних вод, коли підлягає частина (головка) ще не вставила у вході малого тазу. При поперечному положенні плода випадання петлі пуповини і ручки також зазвичай відбувається при ранньому излитии вод.
Випадання петлі пуповини спостерігається безпосередньо після виливання навколоплідних вод. Здавлення пуповини швидко призводить до розвитку внутрішньоутробної гіпоксії, що визначається по змінах серцебиття плода: частота серцебиття після короткочасного почастішання (понад 160 в 1 хв) сповільнюється до 100 і менше в 1 хв, з'являється глухість і аритмія серцевих тонів. Води набувають зелене забарвлення через домішки меконію. При піхвовому дослідженні в піхву виявляють слабко пульсуючу петлю пуповини. За внутрішнім зевом пальпують головку або тазовий кінець плода. Випадання ручки при головному передлежанні плода може бути виявлено тільки при піхвовому дослідженні. У цих випадках відзначається припинення просування голівки по родовому каналу, так що цьому перешкоджає випала ручка.
При поперечному положенні плода випадання петлі пуповини в піхву і назовні не супроводжується швидким настанням гіпоксії плода, оскільки пуповина НЕ здавлюється кістками таза і предлежащей частиною (при поперечному положенні плода передлежачої частина відсутня).
Невідкладна допомога і госпіталізація. При випаданні петлі пуповини і головному передлежанні плода породіллі слід надати положення Тренделенбурга і злегка відсувати головку плода догори, утримуючи її в такому положенні протягом всієї транспортування в пологовий будинок. Для ослаблення родової діяльності жінці вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу. При тазовому передлежанні плода через меншу небезпеку гіпоксії до цих заходів вдаватися не слід, а породіллю необхідно також терміново госпіталізувати в пологовий будинок.
При випаданні дрібних частин плода їх загортають у стерильну пелюшку, породіллі вводять 1-2 мл 2% розчину промедолу і транспортують в пологовий стаціонар.
2. Излитие навколоплідних вод (передчасне, раннє)
Передчасне вилиття вод (до початку пологової діяльності) і раннє відходження їх (до повного розкриття шийки матки) пов'язане з загрозою випадання петлі пуповини або дрібних частин і розвитку висхідної інфекції (хлоріоамніоніт). Передчасне і раннє відходження вод може відбутися як при доношеною, так і при недоношеній вагітності; зазвичай незабаром після цього починається родова діяльність.
Вагітна відзначає, що у неї без сутичок або на їх фоні з піхви початку підтікати рідина в невеликій кількості. Необхідно переконатися, що підтікаюча рідина дійсно є навколоплідними водами, а не сечею (проводиться вагінальне дослідження). Треба звернути увагу на забарвлення вод. Зазвичай навколоплідні води мають злегка білувату забарвлення. Небезпечним симптомом є і домішка до водам первородного калу плоду (меконію), що є ознакою внутрішньоутробної гіпоксії плода.
Невідкладна допомога. Необхідно визначити стан передлежачої частини плоду (притиснута або рухома над входом в малий таз). При притиснутою передлежачої частини відсутня небезпека випадання пуповини і дрібних частин плода. В такому випадку вагітну при наявності хорошого серцебиття у плода (120-140 в 1 хв) направляють в пологовий будинок.
При рухомий передлежачої частини плода або ознаках почалася гіпоксії плода (серцебиття 100 і менше в 1 хв, глухість тонів, їх аритмія) необхідно провести піхвове дослідження і переконатися у відсутності випадання петлі пуповини або дрібних частин. Після цього вагітну направляють в пологовий будинок.
Якщо первинний медичний огляд вагітної або породіллі проводиться при тривалому безводному проміжку (понад 12 год), то в цих випадках завжди є реальна загроза розвитку внутрішньоматкової інфекції. У такій ситуації для профілактики хоріоамніоніта необхідно ввести антибіотики (оксациліну натрієву сіль по 0,25-0,5 г 4 рази на день всередину або внутрішньом'язово або ампіциліну натрієву сіль в тих же дозах внутрішньом'язово, канаміцину сульфат по 0,5 г 4 рази на добу внутрішньом'язово). Госпіталізація термінова в пологовий будинок.
3. Кровотечі під час вагітності та пологів
Кровотечі з статевих шляхів жінки можуть зустрітися як в першій, так і в другій половині вагітності. Причини цих кровотеч різні.
У першій половині вагітності кровотечі в основному обумовлені мимовільним абортом. Значно рідше кров'янисті виділення з матки бувають пов'язані з позаматкової вагітністю, а також з розвитком трофобластичних захворювань (міхурово занесення і хоріонепітеліома). Самовільний аборт супроводжується появою кров'янистих виділень із статевих шляхів, вираженість яких залежить від стадій розвитку аборту.
При загрозливому аборті хвора скаржиться в основному на тяжкість внизу живота, невеликі переймоподібні болі; нерідко ці явища поєднуються з убогими мажущейся темними кров'яними виділеннями. При піхвовому дослідженні канал шийки матки закритий, матка м'яка, легко збудлива, за своїми розмірами відповідає терміну вагітності. Розпочатий викидень характеризується посиленням кров'яних виділень з піхви і більш інтенсивними болями внизу живота. При піхвовому дослідженні визначається декілька відкритий зовнішній матковий зів, розміри матки відповідають терміну вагітності.
Аборт в ходу являє собою наступну стадію розвитку мимовільного аборту, при якій плодове яйце відшаровується від стінок матки і виганяється в цервікальний канал. Ця стадія аборту супроводжується значною кровотечею. Під час вагінального дослідження виявляють розкриття зовнішнього зіву і каналу шийки матки, в просвіті якого виявляють згустки крові і частини плодового яйця. Розміри матки дещо менше терміну вагітності.
Неповний аборт характеризується вигнанням більшої частини плодового яйця і наявністю їх залишків в матці, внаслідок чого матка не може скоротитися. Ця стадія характеризується сильним, іноді профузним кровотечею. Біль незначна. При піхвовому дослідженні канал шийки матки вільно проходимо для пальця, розміри матки завжди менше передбачуваного терміну вагітності. Повний аборт (зустрічається рідко) супроводжується вигнанням з матки всіх частин плодового яйця. Внаслідок цього кровотеча значно менше, ніж при неповному викидні. Біль внизу живота майже відсутня. Канал шийки матки проходимо для пальця, матка значно менше терміну вагітності, щільна.
При приєднанні інфекції розвивається інфікований викидень (найчастіше неповний). Клінічна картина характеризується кровотечею, болем внизу живота, підвищенням температури, ознобом, змінами картини крові (лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ). При піхвовому дослідженні необхідно визначити, чи є інфекція обмеженою (ураження тільки матки), або ж вона вийшла за межі цього органу (ускладнений гарячковий викидень, септичний аборт). При ускладненому гарячковому аборті найбільш часто вражаються придатки матки, які вдається пальпувати при піхвовому дослідженні.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Хворі з усіма формами самовільних абортів підлягають терміновій госпіталізації. При наявності профузного кровотечі лікар на місці буває змушений провести пальцеве видалення залишків плодового яйця. Для скорочення матки при аборті в ходу, неповному і повному викидні застосовують холод на низ живота і скорочують матку кошти (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово). Застосування препаратів групи ріжків (метілергометрін, ерготал і ін.) Протипоказано через властивості поряд зі скороченнями матки одночасно викликати спазм її шийки. У стаціонарі лікування визначається стадією процесу і встановленням наявності або відсутності інфекції. При загрозливому і почався аборті використовують кошти, спрямовані на збереження вагітності. При аборті в ходу і неповному викидні вдаються до інструментального видалення залишків плодового яйця. Інфікований аборт підлягає інтенсивної антибактеріальної, інфузійної і десенсибілізуючої терапії. Вишкрібання матки виробляють тільки за життєвими показаннями (профузні кровотеча).
Кровотечі в другій половині вагітності і під час пологів обумовлені в основному неправильним розташуванням плаценти (передлежання плаценти), її передчасному відділенням від стінок матки (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти), затримкою плаценти або її частин в матці, а також частковим збільшенням плаценти. Виразність кровотечі буває різною - від виділень, що мажуть до профузного кровотечі.
Для передлежанняплаценти характерно поява кров'яних виділень із статевих шляхів в кінці вагітності або на початку пологів. Кровотеча безболісне, що дуже типово для цієї патології. При зовнішньому акушерському дослідженні виявляється високе розташування передлежачої частини. При значній кровотечі у плода швидко виникають ознаки внутрішньоутробної гіпоксії (уражень частоти серцебиття, глухі і аритмічний тони). Матка при пальпації завжди болюча. Піхвові дослідження для уточнення діагнозу поза пологового стаціонару абсолютно протипоказано через небезпеку виникнення профузного кровотечі.
При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти, якщо вона відбувається на значному протязі, жінка скаржиться на біль в животі і напруга матки. З зовнішніх статевих шляхів з'являється кров, проте ступінь зовнішньої кровотечі не відповідає анемизации хворий, так як значна частина крові накопичується між маткою і плацентою (ретроплацентарная гематома). Іноді зовнішньої кровотечі може і не бути. При зовнішньому акушерському дослідженні матка напружена і болюча, особливо на стороні розташування плаценти. У плода швидко наростають симптоми внутрішньоутробної гіпоксії. Значна відшарування плаценти швидко призводить до колапсу (блідість шкірних покривів, ниткоподібний частий пульс, зниження артеріального тиску).
Кровотечі в третьому періоді пологів в основному пов'язані з порушенням відділення і виділення посліду. У нормальних умовах протягом 10-20 хв після народження дитини відбувається відділення плаценти від стінок матки і народження посліду. Цей процес супроводжується помірною крововтратою - в середньому 100-200 мл (верхня межа фізіологічної крововтрати 250 мл крові). Крововтрата понад 400 мл вимагає надання невідкладної допомоги.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів, перш за все, слід переконатися, чи повністю відокремилася плацента від стінок матки. Найбільш точним є прийом, коли рукою, покладеної ребром вище лона, виробляють тиск на нижній сегмент матки через передню черевну стінку. Якщо при цьому пуповина не втягується в піхву, то послід відділився від стінок матки повністю і знаходиться в матці. Якщо при натисканні рукою над лоном пуповина втягується, то послід від стінок матки відокремився в повному обсязі. Залежно від того, відокремився або відокремився послід від стінок матки, порядок надання невідкладної допомоги буде різним.
Невідкладна допомога і госпіталізація. При передлежанні плаценти і виникненні кровотечі хвору необхідно терміново госпіталізувати в пологовий будинок. У стаціонарі вагінальне дослідження для уточнення діагнозу проводять тільки при наявності розгорнутої операційної. При передчасне відшарування нормально розташованої плаценти хвору також необхідно терміново доставити в пологовий будинок.
При виникненні кровотечі в третьому періоді пологів і наявності позитивних ознак відділення посліду жінці слід запропонувати помочитися, а потім тугіше, при цьому нерідко послід народжується самостійно і кровотеча припиняється. Після народження посліду його уважно оглядають. Якщо часточки плаценти цілі, то виробляють зовнішній масаж матки. При повному обсязі виділити наступні (ознаки відділення посліду негативні) в домашніх умовах не слід вживати ніяких маніпуляцій для відділення і виділення посліду, так як це може призвести до посилення кровотечі. Жінку в терміновому порядку слід доставити в пологовий будинок.
У всіх випадках виникнення кровотечі під час вагітності та пологів під час транспортування хворого треба вводити кардіотонічні препарати і давати дихати киснем. При сильній кровотечі і розвитку колапсу в машині швидкої допомоги починають гемотрансфузії.
Післяпологове гіпотонічна кровотеча зазвичай виникає в перші години після пологів і в основному зумовлено недостатньою скорочувальної активністю матки внаслідок аномалій пологової діяльності, перерастяжения матки (великий плід, двійнята, багатоводдя та ін.), Інфантилізм, попередніх запальних захворювань (метроендометрит), наявності пухлин (міома ).
Симптоми, гіпотонічна кровотеча нерідко починається в третьому періоді пологів і потім триває в ранньому післяпологовому періоді. В інших випадках кровотеча виникає при неускладненій течії третього періоду пологів. Основний симптом - безперервна кровотеча з статевих шляхів. Матка при зовнішньому дослідженні в'яла, погано скорочується у відповідь на зовнішній масаж. Кров виділяється порціями. Випливає кров утворює згустки, що відрізняє гіпотонічній кровотеча від Гіпофібріногенеміческое.
Діагноз. Гіпотонічна кровотеча слід відрізняти від кровотечі в ранньому післяпологовому періоді, пов'язаного з розривом шийки матки або стінок піхви. При розриві шийки матки або стінки піхви кров яскраво-червоного кольору, тонус матки залишається хорошим.
Невідкладна допомога і госпіталізація. Якщо гіпотонічній кровотеча виникло при домашніх пологах, то слід випустити сечу через катетер (якщо жінка самостійно не мочиться), ввести скорочують матку кошти (окситоцин 1 мл внутрішньом'язово або внутрішньовенно разом з 20 мл 40% розчину глюкози, метілергометрін 1 мл внутрішньом'язово), зробити зовнішній масаж матки, покласти міхур з льодом на низ живота і в разі триваючого кровотечі до прибуття машини швидкої допомоги притиснути аорту кулаком. Крім того, необхідно ретельно оглянути послід і переконатися в його цілості.
Після госпіталізації в пологовий будинок терміново починають комплекс заходів щодо зупинки кровотечі і відшкодування крововтрати. Для цього проводять ручне обстеження матки (під ефірно-кисневим або закисно-кисневим наркозом або після внутрішньовенного введення епонтол), продовжують введення скорочують матку засобів (переважно внутрішньовенно через крапельницю). Одночасно здійснюють комплекс заходів, спрямованих на відшкодування крововтрати (переливання крові та кровозамінників), регуляцію серцевої діяльності і функцію інших життєво важливих органів. При вторинних порушеннях згортання крові, що нерідко ускладнює сильна гіпотонічна кровотеча, вводять фібриноген (6-8 р внутрішньовенно), амінокапронову кислоту (5% розчин 100 мл внутрішньовенно крапельно), проводять переливання теплої донорської крові.