Дана інформація призначена для фахівців у галузі охорони здоров'я та фармацевтики. Пацієнти не повинні використовувати цю інформацію в якості медичних рад чи рекомендацій.
Внутрішньовенний форсований діурез
Клінічні прояви гострого панкреатиту з порушенням гідродинаміки в дуже великій мірі визначаються інтоксикацією, спричиненої протеолітичнимиферментами, кінінів, простагландіпамі, продуктами ліполітичного некрозу і гнійного запалення. Виведення ферментів з організму здійснюється за допомогою внутрішньо-венного або внутрішньоартеріального форсованого діурезу. Методи, ос-Нова на створенні в організмі гіпергідратації з подальшим посиленням діурезу сечогінними засобами, дозволяють виводити через нирковий бар'єр протеолітичні ферменти і кініни.
М.М. Уманський і Л.Б. Пінчук (1977) в експерименті для інтенсифікації обміну між водними просторами організму вводили препарати з різними колоїдно-осмотичним властивостями і довели доцільність такого чергування.
Варіант внутрішньовенного форсованого діурезу складається з трьох етапів:
Перший етап - гідратація і гемодилюция. Попередня водне навантаження шляхом введенням 3% розчину бікарбонату натрію, розчину Рінгера-Локка, глюкозірованного розчину типу Лабора. При необхідності призначають колоїдні кровозамінники: гемодез, желатиноль, а також протеїн, альбумін, поліглюкін. Темп інфузії - 6-7 мл / кг / год до загальної дози близько 30 мл / кг.
Другий етап - форсування сечовиділення. Струминне внутрішньовенне введення діуретичних засобів: 15% розчину маніту або сорбітолу з розрахунку 1-1,5 г препарату на 1 кг маси тіла хворого, або лазиксу в дозі 1-3 мг / кг маси. Доцільно додавання 10 мл 2,4% розчину еуфіліну.
Третій етап - підтримка діурезу. Забезпечується призначенням полііонних розчинів і полягає в підтримці гомеостазу. Чи не ис-ключается введення до 1000-1500 мл білкових препаратів (протеїн, плазма, альбумін), кровозамінників (полідез, гемодез).
В.І. Філін і співавт. (1982) високо оцінює метод форсованого діурезу в комплексі лікування панкреонекрозу. Якщо до його використання ниркова недостатність спостерігалася в 14% випадків, то при його застосуванні зустрічається тільки у 1% хворих. Летальність знизилася в 2 рази. Однак метод не позбавлений недоліків. Внутрішньовенне введення 4-5 л інфу- Зіон розчинів нерідко викликає у людей похилого віку з сопутствую- ські захворюваннями перевантаження правих відділів серця, підвищення ЦВТ, розвиток гидроторакса і набряку легенів. Метод протипоказаний при гострої серцевої недостатності з синдромом малого викиду, декомпенсованих вадах серця, альвеолярному набряку легенів, гострої і хронічної ниркової недостатності.
Внутрішньоартеріальний форсований діурез
З огляду на клінічні вказівки на сприятливий ефект внутрішньоартеріального введення рідин, ми в експерименті (Буромский Г.А. Нестеренко Ю.А. Малишев В.Д. Лаптєв В.В. Дадаєв Х., 1984) розробили і впровадили в клініку метод внутрішньоартеріального форсованого діурезу з метою дезінтоксикації та корекції водно-електролітних порушень при гострому панкреатиті.
Експерименти виконані на 16 собаках. У 7 тварин (перша серія) досліджені гідродинамічні і волемічний показники (ОЦК і його компоненти) при внутрішньоартеріальному і внутрішньовенному диурезе. На 8 тварин (друга серія) вивчені гідрогемодінаміческіе параметри (ОЦК і водні простори) при гострому експериментальному панкреатиті, а також при внутрішньоартеріальному і внутрішньовенному форсованому діурезі (по 4 тварин в кожній групі). Ми визначали обсяг цирку-лірующей плазми (ОЦП) і глобулярні обсяг (ГО), обсяг загальної, позаклітинної, внутрішньоклітинної і інтерстиціальної рідини. Результати дослідів показали, що при різних шляхах внутрішньосудинного введення рідин гідрогемодінаміческіе показники різко відрізняються за якісними і кількісними показниками.
Внутрішньоартеріальний (посіб проведення інфузійної терапії при гострому панкреатиті ефективно ліквідує позаклітинне дегідратацію, сприяє більш рівномірному і швидкому розподіленню інфузійної середовища між нсемі водними розділами, не призводить до перевантаження малого кола кровообігу. Внутрішньовенний спосіб введення рідин при гострому панкреатиті швидко ліквідує гострий циркулярний гіцоволеміческій шок. У умовах панкреатогенного шоку, з огляду на закономірності розподілу рідини, доцільно внутрішньовенне введення п олііон-іих середовищ, плазмозаменителей для стабілізації гемодинаміки. Потім з метою дезінтоксикації обгрунтовано застосування внутрішньоартеріального форсованого діурезу, який дозволяє вивести токсичні продукти з клітки, попереджає зростання ЦВТ, гиперволемию і пов'язані з цим ускладнення. Крім того, внутрішньоартеріальне введення рідин і АПФ в черевний стовбур дає можливість вивести токсичні продукти і ферменти безпосередньо з патологічного вогнища в залозі і більш ефективно боротися з інтоксикацією.
Першочерговим завданням у хворих з гіповолемією перед форсіронанним диурезом є швидке заповнення маси циркулюючої крові (гіперволемічна гемодилюция). Після відновлення гемоди-намики проводиться форсоване виведення з організму токсинів і продуктів метаболізму. Внутрішньоартеріальний форсований діурез ( «чревата перфузия») здійснюється через катетер, введений в аорту або черевний стовбур. Типовий варіант проведення форсованого діурезу складається з наступних етапів:
1. Інфузія через зонд протягом 30 хвилин 0,5 і 0,25% розчинів новокаїну по 250 мл, атропіну 0,1% - 1 мл, димедролу 1% - 2 мл і гепарину-5000 ОД.
2. В палаті реанімації катетер приєднується до інфузійної системи та в подальшому проводиться 6-10-годинна внутрішньоартеріальна інфу зія рідин і лікарських препаратів - «водне навантаження» наступного складу: 5-10% розчин глюкози - 1,5-2 л з інсуліном , реополіглюкін - 400 мл, 5% розчин бікарбонату натрію - 400 мл, розчин Рінгера-Локка - 500 мл, лактосол, гемодез - 400 мл, електроліти в залежності від їх рівня в плазмі. Обсяг рідини, що вводиться залежить від ступеня дегідратації, вираженості ІНТОКС-кации, стану серцево-судинної системи, нирок. Контроль: ОЦК, гематокрит, ЦВД, середній діаметр еритроцитів, погодинний діурез.
3. Введення діуретиків: маніт 1-1,5 г / кг або лазикс 2-4 мл після кожного введення 2-3 л рідини; 2,4% розчин еуфіліну - 40 мл.
4. Корекція електролітного і білкового балансу з метою вирівнювання колоїдно-осмотичного тиску (10% розчин хлориду натрію, 10% розчин хлориду калію, лактосол, панангін, амінон, плазма, протеїн, сироватковий альбумін). Введення калію суворо індивідуалізоване; діурез повинен бути не менше 30 мл / год. Обов'язковим компонентом «чревной перфузії» є введення антибіотиків. «Черевний перфузия» забезпечує інфільтрацію лікарськими препаратами тканин басейну чревной артерії, корекцію водних секторів і «вимивання» токсичних речовин з патологічного вогнища.
Внутрішньоартеріальний форсований діурез можна проводити щодня протягом 3-10 діб. Обсяг рідини, що вводиться становить в середньому 50 мл / кг. Якісний і кількісний склад препаратів можна варіювати в залежності від стану хворого, обсягу та характеру ураження підшлункової залози і ін. Метод протипоказаний при нирковій недостатності.