Введення, визначення та класифікація
Ендометріоз одна з найзагадковіших хронічних гінекологічних патологій.
Головною характеристикою ендометріозу є доброякісне поширення функціональних залоз і строми морфологічно і функціонально подібної ендометрію тканини за межами порожнини матки.
Важливо відзначити, що різноманітність клінічних і морфологічних варіантів ендометріозу дозволяє по теперішній час допускати дискусії про захворювання, як синдром, що поєднує під собою різні нозологічні одиниці, типи хвороб, що мають можливо і різні етіопатогенетичні механізми.
Незважаючи на те, що активна історія вивчення нозології налічує вже понад 150 років (вперше описав С. von Rokitansky, 1860р .; термін «Ендометріоз» запропонував B.Bell, 1892р.), До сих пір залишаються великі прогалини в розумінні етіології, патогенезу і істинної клінічної значущості різних варіантів перебігу захворювання, а також доцільності і ефективності різних підходів до його лікування.
Ендометріоз характеризується непостійністю симптоматичної картини. При цьому кожен з великої різноманітності симптомів, так чи інакше характерних для ендометріозу не є патогномонічним. Пацієнтки часто скаржаться на дисменорею, діаспорян, болі в спині, животі, ректальної області, але ці симптоми присутні не завжди, а також можуть зустрічатися в складі симптомокомплексу інших станів. У практичному сенсі питання, ендометріоз залишається діагнозом двох основних скарг, які призводять пацієнтку на прийом лікаря, це: синдром хронічних частіше тазових болів і безпліддя. В спектрі інтересу даного обговорення ендометріоз з позиції жіночого безпліддя.
Етіологія і патогенез
Ендометріоз і безпліддя
Ендометріоз з позиції безпліддя є задоволеною великий і неоднорідний пласт пацієнток, безуспішно які планують вагітність. І якщо важкі форми ендометріозу, що змінюють топографію і будову репродуктивних органів не викликають сумніву, як значущий інфертильних фактор, то з м'якими формами захворювання не все так просто.
Настільки суперечливі судження дослідників аж ніяк не вказують на необ'єктивність думки або методологічні огріхи проведених оцінок, швидше за все, висновки обумовлені великою неоднорідністю самого захворювання, що має як різні клінічні прояви, так і, можливо, різну ступінь вираженість негативного впливу на ембріологічний статус пацієнтки.
Більшість клініцистів все ж зійшлися на думці, що ендометріоз в основному позначається на кількості ооцитів і в набагато меншому ступені на їхній якості й про якість наданих ембріонів. А еволюція протоколів стимуляції, що дозволила отримувати надмірну кількість зрілих ооцитів в рамках довгих протоколів з агоністом ГнРГ, дозволила в більшості випадків зовсім згладити ту невелику різницю якісних характеристик ооцитів, запропонувавши достатню кількість хороших ембріонів для переносу в порожнину матки.
Імовірність настання і результат вагітності
Формулюючи висновки про ендометріоз, як факторі порушення репродуктивної функції, поки можна говорити тільки про тезах, підкріплених більш повної аргументацією в умовах відсутності об'єктивно зважених антитезисів, максимально прагнучи уникнути підміни понять і багатозначності:
- Ендометріоз будь-якій стадії поширення здатний чинити негативний вплив на жіночу фертильність
- Першим кроком лікування пацієнток з м'якими формами ендометріозу логічно проводити КИО / ВМИ, проте загальна ефективність такої тактики залишає бажати кращого, тому що не сильно відрізняється від самостійних спроб зачаття вагітності
- Технологія ЕКО помітно покращує результат лікування, збільшуючи частоту настання вагітності у пацієнток з будь-яким стадіями ендометріозу. Практикуючому лікарю і пацієнту важливо знати про високу ефективність ЕКЗ у пацієнток з ендометріозом і одночасної низької ефективності будь-якої іншої тактики. Важливо не зупинятися на неефективних методах лікування, що особливо актуально в умовах поєднаного і взаємообумовленого безпліддя, поширених форм патологічного процесу, великої тривалості безпліддя, значимого віку пацієнтки.
- Помірний і важкий ендометріоз пов'язаний зі зниженням ефективності ЕКО
- Ефективність лікування безпліддя в умовах важкого ендометріозу завжди нижче, ніж в умовах легкого.
- Важкий ендометріоз пов'язаний зі зниженням кількості ооцитів, ембріонів
- Ендометріоз ймовірно пов'язаний зі зниженням якості ооцитів, ембріонів
- Застосування агоністів ГнРГ в умовах ендометріозу, у тих пацієнток, яких це можливо, супроводжується поліпшенням результату лікування, проте на сьогоднішній день немає об'єктивних розробок оптимальних медикаментозних протоколів, крім понижуючого з агоністом-ГнРГ. При цьому незрозумілим поки залишається питання про тривалість попередньої десенситизации гіпофіза.
- Пацієнтки, до яких з тих чи інших причин не може бути застосований довгий понижуючий протокол можуть проходити лікування ДРТ, за тими ж протоколами, що і всі інші.
- Попереднє медикаментозне лікування не збільшує ймовірність настання вагітності у пацієнток з ендометріозом.
- Хірургічне лікування в обсязі видалення ендометріоїдних вогнищ при мінімальному і легкому ендометріозі не покращує прогноз у пацієнток з безпліддям
- Хірургічне лікування покращує прогноз ЕКО у пацієнток помірним і важким ендометріозом
- Цистектомія ендометріоїдних кісти не покращує результати ЕКО.
- Цистектомія при ендометріозі супроводжується клінічно значущим зниженням фолікулярного резерву.
- При включенні яєчників в обсяг оперативного втручання рекомендується вибирати найбільш щадний підхід з метою максимального збереження фолікулярного резерву. При цьому техніка втручання не має принципового значення і багато в чому визначається перевагами хірурга
- Ендометріоз не впливає на прогноз ЕКО із залученням донорських ооцитів, якщо у донора немає ендометріозу
- Пацієнтки з важким ендометріозом мають високі акушерські ризики, такі як мимовільний викидень, передчасні пологи, еклампсія, уповільнення внутрішньоутробного розвитку плода, передлежання плаценти.