Показання для застосування антидепресантів у хворих в загальномедичній мережі досить різноманітні. Вони включають коморбідні соматичні захворювання, порівняно неважкі депресивні і тривожно-фобічні розлади, а також психосоматичні
М. Ю. Дробижев, А. Л. Сиркін, М. Г. Полтавська, М. Б. Печерська, клініка кардіології ММА ім. І. М. Сеченова; НЦПЗ РАМН, м.Москва
Показання для застосування антидепресантів у хворих в загальномедичній мережі досить різноманітні. Вони включають коморбідні соматичні захворювання, порівняно неважкі депресивні і тривожно-фобічні розлади, а також психосоматичні стану (органні неврози, нозогенние реакції і так далі).
Відповідно, в даній ситуації необхідно брати до уваги не стільки вираженість психотропних ефектів препарату: тимолептического (антидепрессивного), анксиолитического (що усуває тривогу) і т.д. скільки особливості його соматотропного дії, безпеку і переносимість. На вибір антидепресанту можуть вплинути і індивідуальні переваги пацієнта, пов'язані з його поглядами на синтезовані препарати і медикаментозні засоби рослинного походження. Останні, наприклад, беруть до 40% населення європейських країн і США [1, 2]. Відповідно, можна тільки вітати розширення арсеналу антидепресантів за рахунок медикаментозних препаратів рослинного походження. Серед останніх - препарати з екстракту звіробою звичайного (трава св. Іоанна, Hypericum perforatum), тимолептический ефект якого був відомий в Європі ще з XV століття [3].
В даний час зростає число публікацій, присвячених Hypericum perforatum, інтенсивно обговорюються механізми дії тимолептиков, його ефективність, переносимість та безпеку [4]. Так, сьогодні відомо, принаймні, 10 хімічних субстанцій, які можуть мати відношення до Тімолептичні активності Hypericum perforatum [4, 5]. Однак в найбільшій мірі вивчені антидепресивні властивості трьох з них: двох нафтодіантронов (гіперицину та псевдогіперицину) і гіперфорин (рис. 1). Передбачалося, що ці субстанції можуть пригнічувати моноаміноксидази [8]. Однак це припущення не знайшло експериментального підтвердження [9]. Надалі було показано, що розглядаються речовини можуть впливати на обмін серотоніну, γ-аміномасляної кислоти, дофаміну і норадреналіну [10]. У зв'язку з цим висунуто гіпотезу про те, що тимолептический ефект Hypericum perforatum реалізується в умовах одночасного впливу на різні медіатори [8, 11].
Вже проведено понад 40 рандомізованих досліджень, присвячених вивченню ефективності Hypericum perforatum [4]. Його терапевтична активність зіставлялася з антидепресантами і плацебо. При цьому було показано, що при легких і середньо депресіях доза 300-1000 мг / сут Hypericum perforatum по ефективності значно перевершує плацебо і порівнянна з имипрамином, амітриптиліном, мапротиліном, дезипраміну, який призначається по 75 мг на добу [12, 13], і флуоксетином в добовій дозі 20 мг [14]. І лише при важких депресіях (реккурентное депресивний розлад, поточний епізод важкого ступеня по МКБ-10), по всій видимості, поступається по Тімолептичні активності цим еталонним антидепресантів [15].
Разом з тим очевидно, що Hypericum perforatum значно перевершує перераховані тимолептики по переносимості [15]. Так, частота побічних ефектів (порушення функцій шлунково-кишкового тракту, алергічні реакції, слабкість) зазвичай не перевищує 1% [16]. Крім того, Hypericum perforatum володіє дуже обмеженим спектром клінічно значущих взаємодій з іншими препаратами. Рекомендується не призначати цей антидепресант одночасно з селективними інгібіторами зворотного захоплення серотоніну і інгібіторами моноаміноксидази [17]. Слід також брати до уваги, що Hypericum perforatum при спільному призначенні з варфарином, теофіліном і циклоспорином може індукувати ферменти, відповідальні за їх метаболізм і цим знижувати концентрацію цих соматотропних препаратів в плазмі крові [4].
Звісно ж, що завдяки розглянутим властивостям Hypericum perforatum може знайти широке застосування при лікуванні психічних розладів у хворих в загальномедичній мережі. Нами проведено відкрите неконтрольоване пілотне вивчення терапевтичної ефективності, безпеки та переносимості препарату Геларіум Гіперикум при лікуванні депресивних розладів у хворих на ішемічну хворобу серця (ІХС).
Матеріал і методи
Вибірку склали (критерії включення) хворі з депресіями і ІХС у віці від 40 до 65 років зі стаціонарного контингенту пацієнтів клініки кардіології ММА ім. І.М. Сеченова (керівник - проф. А.Л. Сиркін), що задовольняють критеріям МКБ-10, що дали добровільну письмову інформовану згоду на участь в дослідженні. Всі хворі проходили клінічне обстеження, яке здійснюється співробітниками межклініческом психосоматичного відділення клініки кардіології ММА ім. І. М. Сеченова (керівник - академік РАМН, професор А. Б. Смулевич).
З дослідження виключали наступних пацієнтів:- з делірієм, деменцією, амнестичний і іншими когнітивними (пізнавальними) розладами (F0);
- з алкоголізмом, наркоманією (F1);
- з кататоническими, маячними і галюцинаторними розладами в межах шизофренії (F2);
- з важкою депресією, що протікає з психотичними симптомами і / або суїцидальними думками;
- з тяжкою легеневою, печінковою, нирковою недостатністю, злоякісними новоутвореннями, важким соматичним станом, що перешкоджає обстеженню;
- що беруть участь в будь-яких інших дослідженнях.
Геларіум Гіперикум призначали на строк 6 тижнів в стабільній дозі (1 драже, що містить 285 мг сухого екстракту звіробою, 3 рази на день).
Стан хворих реєстрували до початку терапії (Н0), і в подальшому через 1 (Н1), 2 (Н2), 4 тижні (Н4), в кінці лікування (Н6). Ефективність препарату оцінювали щотижня за шкалою депресій Гамільтона (ШДГ), що складається з 17 рубрик [19]. Критерієм ефективності психофармакотерапії депресій було число пацієнтів, у яких сума балів по ШДГ на момент закінчення терапії зменшилася на 50% і більше в порівнянні з вихідними показниками (кількість респондеров).
Побічні ефекти реєструвалися за допомогою шкали UKU [20]. Безпека і переносимість антидепресанту оцінювали на підставі даних клінічних та лабораторно-інструментальних досліджень. При цьому враховували дані рутинного кардіологічного обстеження, що включав щоденний контроль АТ і ЧСС, ЕКГ (до початку лікування і в подальшому щотижня), ортостатичної проби (щотижня). Будь-які відхилення від очікуваних результатів кардіотропну терапії розглядали як можливий результат інтеракції медикаментозних засобів, що застосовуються при лікуванні серцево-судинної патології, і препарату звіробою.
У 12 з обстежених хворих виявлено постінфарктний кардіосклероз, у 4 була зафіксована хронічна аневризма лівого шлуночка. Стенокардія напруги III фунціональном класу згідно з класифікацією Канадської асоціації кардіологів [6] була виявлена у 11 хворих, III-IV - у 19 хворих. Всі хворі отримували гіпотензивну і антиангінальну терапію: β-блокатори (n = 21), антагоністи кальцію (n = 16), інгібітори АПФ (n = 19), ацетилсаліцилову кислоту (n = 28), пролонговані нітрати (n = 11).
результати
Повний курс лікування завершили всі 30 хворих. Причому ні в одному зі спостережень не зареєстровані клінічно значущі побічні ефекти, а також взаємодії між досліджуваним антидепресантом і засобами, спрямованими на корекцію серцево-судинних порушень. На момент закінчення терапії не зафіксовано появи життєво небезпечних аритмій і / або внутрішньосерцевих блокад. Про безпеку препарату свідчить і динаміка АТ. На тлі поєднаної (кардіотропну і психотропної) терапії середнє систолічний АТ знизилося з 152 ± 1,5 до 132 ± 3,1, діастолічний - з 82 ± 3,3 до 72 ± 1,8 мм рт. ст. При цьому у хворих не спостерігалося ознак ортостатичноїгіпотензії.
Респондери на момент закінчення терапії виявився 21 хворий, причому 17 з них були респондери вже після 2 тижнів терапії. Статистично значуще зниження суми балів за шкалою депресій Гамільтона (рис. 2) відзначали вже до кінця 1-го тижня лікування (парний тест Вілоксона, p