М Братанів, Здр. Станчев
Хвороби клітинного імунітету зустрічаються порівняно рідко в зв'язку з їх важким перебігом і смертельними наслідками вже в ранньому дитячому віці. Діти з частковою або повною недостатністю Т-лімфоцитів найбільш часто хворіють важкими інфекціями, які не піддаються лікуванню. Рівень сироваткових імуноглобулінів при цих станах або нормальний, або підвищений. Головними представниками цієї групи є синдром Ді Джорджі (гіпоплазія тимуса) і синдром Nezelof (клітинний імунодефіцит з імуноглобулінами).
Гіпоплазія тимуса (СИНДРОМ Ді Джорджі)
При цьому синдромі вроджена аномалія вражає 3-й і 4-й ембріональний мішок, з якого розвиваються паращитовидні залози і зобної заліза. В результаті дісморфогенеза паращитовидні залози і зобної заліза гіпопластична або знаходяться в стані повної аплазії. Уражаються і сусідні органи, що виражається дисморфия особи: гіпоплазія нижньої щелепи, коротка верхня губа, гипертелоризм, антімонголоідний розташовані очні щілини, низьке розташування і деформація вушних раковин. Захворювання з'являється спорадично, проте є дані, що вказують, що це захворювання обумовлено генетично і успадковується аутосомно-рецесивним шляхом.
Клініка. Клінічні прояви синдрому, що характеризуються дисморфия особи, справляють враження вже при народженні. Тоді ж можна встановити і вроджені серцеві вади розвитку. Найбільш характерним симптомом в неонательном періоді є гіпокальціеміческіе судоми. Імунодефіцитні синдром розвивається найчастіше на другому або третьому кварталі життя немовляти і проявляється рецидивуючими політопна інфекціями (викликаними вірусами, грибками і умовно-патогенними бактеріями) і важкими септичними інвазивними процесами. Залежно від ступеня гіпоплазії зобної залози, симптоми імунодефіциту можуть бути дуже різними, в зв'язку з чим в легких випадках говорять про парциальном синдромі Ді Джорджі.
Встановлення знижених рівнів кальцієвих іонів в крові і підвищення кількості фосфору, так само як і зниження або повна відсутність паратгормона підтверджують гіпоплазію або аплазию паращитовидних залоз.
ВАЖКІ КОМБІНОВАНІ Імунодефіцитні СТАНУ
Завдяки интен пасивного дослідженням виділена група захворювань імунної системи, названих важкими, комбінованими імунодефіцитними станами (ТКІС). Певні при початковому вивченні як захворювання, що вражають одночасно гуморальний і клітинний імунітет, згодом ТКІС були визначені як група захворювань з клінічної та генетичною гетерогенністю. Виявлення ензімного дефекту у деяких хворих цими станами поклало початок новим дослідженням патогенезу імунодефіцитних станів.
Важкі комбіновані імунодефіцитні стани є порівняно рідкісними захворюваннями. Систематичні дослідження довели; однак, що вони зустрічаються частіше, ніж бувають діагностовані. В даний час вважають, що ці захворювання зустрічаються 1 на 20 ТОВ до 1. 100 000 у живонароджених дітей.
Незалежно від подібної клінічної картини, важкі комбіновані імунодефіцитні стани можна розділити на підставі патогенической і патофизиологического принципу на кілька підгруп.
ШВЕЙЦАРСЬКИЙ ТИП (ТИП лімфоїдної стовбурові клітини)
У більшості спостережуваних хворих встановлюють спадковий характер захворювання. Спадкування може бути або рецесивним зчепленим з X-хромосомою, або аутосомно-рецесивним. Спостерігалися і спорадичні випадки. Не можна стверджувати з упевненістю, чи існує нова мутація або придбане в пренатальної періоді стан, як, наприклад, краснушная ембріопатія.
Крім типової клінічної картини важкого комбінованого імунного дефіциту у хворих з дефектом аденозин-діамінази пріблізтельно в 50% випадків спостерігаються аномалії хрящової тканини: мультіпленний дизостоз. Раніше цих хворих відносили до групи імунного дефіциту і низького зросту з короткими кінцівками. При лабораторному дослідженні встановлюють сильно виражену лейкопенію (200 - 1800 лейкоцитів / мм 3) і відсутність гранулоцитів і їх попередників в кістковому мозку. У крові відсутні IgA і IgM. в той час як кількість IgG відповідає величинам перенесеним трансплацентарно.
Крім описаних подформа, відомі ще випадки дефіциту транскобальтаміна, що викликає важку панцитопению і імунний дефіцит, придбані форми (при квашиоркор), ідіопатичні форми з пізнім початком.
Клініка (важких комбінованих імунодефіцитних станів). Головним симптомом цієї групи захворювань є сильно виражена схильність до інфекційних захворювань, які з'являються вже з першого місяця життя і бувають політопна: уражаються всі контактні поверхні тіла (шкіра, травна система, дихальна система). Найбільш часто спостерігаються піодермії, абсцеси і різні види висипу. Важкі шкірні еффлоресценціі нагадують хвороба Абта-Леттерера-Сиве. Поразка травної системи заподіює рецидивні, що не піддаються лікуванню проноси, що викликають важку гипотрофию. Інфекції дихальних шляхів проявляються сухим, коклюшеподобним кашлем і пневмоніями. Інтермітірущая температура найбільш часто є виразом гематогенной септичній інвазії, вельми часто супроводжується менінгітом.
Інфекції при таких станах бувають викликані найрізноманітнішими мікроорганізмами: сапрофітними і піогенними бактеріями, вірусами, протозойними збудниками і грибками. Вакцинація проти варіоліт викликає Vaccinia necroticans. БЦЖ-вакцина також може викликати генералізовані ураження.
При лабораторних дослідженнях встановлюють важку лимфопению. Кількість В- і Т-клітин значно знижений. На бічній рентгенографії не встановлюють тимус. Зазвичай важка депресія синтезу імуноглобулінів проявляється після закінчення 3-го місяця життя дитини, т е. Після вичерпання трансплацентарно перенесеного IgG. Дефіцит IgM може бути встановлений і раніше. У крові не виявляються гемаглютиніни, а також і специфічні антитіла після імунізації. І клітинний імунітет значно порушений.
За допомогою гістоморфологічній дослідження на розтині встановлюють невеликі лімфатичні вузли з порушенням структури, лимфопенией, відсутністю гермінативного центру і плазматичних клітин. У слизовій кишок спостерігається важка атрофія лімфатичної системи Якщо вдається виявити зобну залозу, то в ній констатують досить характерні морфологічні зміни, значне порушення структури, важку лімфопеію, відсутність тілець Гассаля.
Лікування звичайними протиінфекційними засобами може надати тимчасовий ефект. Вливання плазми або імуноглобулінів не дає бажаних результатів, оскільки не впливає на клітинний імунітет. Переливання цільної крові протівопоказно.
При тежело комбінованих імунодефіцитних станах з дефіцитом аденозин-діамінази можна домогтися вельми сприятливого ефекту, застосовуючи замісну терапію. Найбільш вдалі результати дає трансплантація імунологічно Активних тканин - кісткового мозку, фетального тимуса, фетальної печінки.
ЧАСТКОВІ КОМБІНОВАНІ Імунодефіцитні СТАНУ
ІМУННИЙ ДЕФІЦИТ З тромбоцитопенія та екземи
(СИНДРОМ ВІСКОТТА- Олдріч)
Цей синдром характеризується тріадою - тромбоцитопенией, екземою і підвищеною схильністю до інфекційних захворювань. Успадковується рецесивно, зчеплений з Х-хромосомою, зустрічається порівняно рідко.
Клініка. Захворювання проявляється вже в період новонародженості шкірними крововиливами (в основному петехіями) і кривавої діареєю. Пізніше з'являються носові кровотечі. Спостерігалися фатально протікають крововиливи. До кінця перших трьох місяців життя з'являється екзема, часто ускладнена крововиливами. Екзема нагадує інфантильний атопічний дерматит. Можуть спостерігатися і інші прояви алергії, як бронхіальна астма і уртикарія з високою еозинофілією. Між другим і третім кварталом життя дитини в перебігу хвороби на перший план виступають важкі політопние інфекції (суперінфекція екземи, інфекції дихальних шляхів, сепсис, менінгіт). Характерно, що зі збільшенням віку поглиблюється і обтяжується імунний дефіцит. Найбільш частими збудниками інфекцій в ранньому грудному віці є пневмококи і інші бактерії з полисахаридной капсулою, які заподіюють рецидивні пневмонії, отити, менінгіти і сепсис. Згодом, коли уражається і клітинний імунітет, захворювання можуть мати грибкову і вірусну етіологію.
Інтерес представляє той факт, що при синдромі Віскотта-Олдріча виявляється підвищений ризик захворювань на злоякісні пухлини, який 'становить 10-15% випадків.
Лікування, яке потребує контролю крововиливів, проводять в основному переливанням ерітроіітарной маси і тромбоцитарним концентратом. На екзему надають локальна дія препарати кортизону. Часті інфекції лікують симптоматично антибіотиками, проте є повідомлення про вплив на імунний дефект ін'єкціями трансферфактора. Є повідомлення про успішне застосування кістковомозковою трансплантації. Незалежно від терапії, прогноз несприятливий і тільки в окремих випадках хворі можуть пережити дитячий вік.
АТАКСІЯ-телеангіектазії (СИНДРОМ Луї-БАРУ)
Ця хвороба є комплексним захворюванням імунної, нервової та ендокринної систем, з частим ураженням шкіри і печінки. Успадковується через патологічний аутосомно-рецесивний ген.
У клініці найбільш характерним симптомом захворювання є прогресуюча церебеллярная атаксія, що наступає зазвичай в шкільному віці у дітей, що були до сих пір здоровими. При уважному вивченні телеангіектазії можна встановити у віці від 3 до 6-и років, причому найчастіше уражаються кон'юнктиви. Часто, особливо на початку захворювання, вважають, що в наявності очне запалення, але при уважному огляді встановлюють сильно розширені і звивисті малі вени. Подібні розширення спостерігаються і на вушних раковинах і на щоках. Шкіра виглядає передчасно постарілий і часто зустрічається посивіння волосся в пубертатному періоді.
Схильність до інфекцій зазвичай виявляється у хворих в 80% випадків і є монотопная, вражаючи в основному дихальні органи під формою сінопульмональних запалень. Генералізація інфекційного процесу, так само як і поразки травної системи, не спостерігаються.
Крім цих кардинальних симптомів, спостерігаються також і ендокринологічні розлади (гонадна дисгенезия, низький зріст, непереносимість глюкози, цукровий діабет, резистентний до інсуліну) і порушення печінкової функції. У хворих існує схильність до злоякісних захворювань лімфоретікулярной типу.
Найбільш частою імунологічної аномалією є селективний дефіцит IgA. в той час як величини IgG нормальні або незначно знижені, а концентрація IgM нормальна або підвищена. Рівень IgE зазвичай є низьким.
У більшості хворих виявляються ознаки порушень клітинного імунітету: уповільнена шкірна енергія, тривалий приживлення трансплантата. Загальна кількість лімфоцитів зменшена незначно, але у деяких хворих воно буває нижче 1000, мм. Число циркулюючих Т-лімфоцитів знижений значно.
Лікування неврологічних проявів зазвичай не дає результатів. При наступаючих інфекційних ускладненнях слід застосовувати антибіотики.
Хронічна ГРАНУЛРМАТОЗНАЯ ХВОРОБА
Захворювання зараховують до вроджених захворювань імунітету, пов'язаних з порушеннями фагоцитарної функції нейтрофільних лейкоцитів. При хронічній гранулематозной хвороби гранулоцити не в змозі знищувати каталазоположітельние мікроорганізми.
Захворювання зустрічається порівняно рідко і є генетично обумовлений гетерогенний дефект. Може успадковуватися через рецесивний, зчеплений з Х-хромосомою, патологічний ген або через аутосомно-рецесивний ген.
Клініка захворювання характеризується численними рецидивуючими інфекціями, які можуть настати в самий ранній період життя. Найбільш часто уражається шкіра, на якій спочатку спостерігаються невеликі абсцеси, швидко проникають потім у підлеглі тканини і вельми важко виліковується. У більшої частини хворих уражаються і лімфатичні вузли (особливо часто шийні), з утворенням абсцесів. Часто з'являються і шийні свищі. Можуть дивуватися і легкі з появою рецидивуючої пневмонії. Участь травної системи може бути виражено запальними процесами в стравоході, печінки і середостінні.
При звичайних лабораторних дослідженнях встановлюють сильно виражений лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення ШОЕ, гипергаммаглобулинемию, анемію. Патогномонічними є негативний Nitroblau tetrasol-тест і неможливість гранулоцитів знищувати in vitro staphylococcus aureus і Candida albicans.
Прогноз хронічної гранулематозной хвороби поганий. Велика частина хворих гине ще в дошкільному віці.
Лікування. Специфічною терапії не існує. Необхідно охороняти хворих від інфекцій і застосовувати етіологічне антибиотическое лікування